CMV感染相关过敏性紫癜合并小肠出血性梗死及穿孔1例

王明月，葛小霞，伊高成，颜晓晓，郑智勇

患儿女童，4岁，因间断腹痛13天，皮疹11天，关节肿痛3天，低热2天，于2016年12月26日入住当地医院。患儿偶有呕血，量多，拉黑水样便，量多，无脓液；给予抗炎、抗过敏、改善循环、止敏止血等处理，但体温反复，腹痛及皮疹无缓解。遂转诊至中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院，门诊拟“过敏性紫癜、紫癜性肾炎”收住入院。实验室检查：尿素氮7.4 mmol/L，肌酐37.0 μmol/L，白蛋白22.6 g/L；EBV DNA测定9.41E+03 IU/mL，巨细胞病毒(cytomegalovirus， CMV)的DNA测定1.44E+03 IU/mL；CMV的IgG抗体(+)，CMV的IgM抗体阴性；抗双链DNA抗体、抗核抗体、抗核抗体谱均阴性；抗心磷脂抗体检测阴性；pANCA、cANCA、MPO-ANCA及PR3-ANCA均阴性。尿常规：尿蛋白(-)，尿隐血、尿酮体(+)。CT示：消化道穿孔，内可见气体密度影，腹腔内见液性低密度影，腹膜周围脂肪间隙模糊。临床诊断：消化道穿孔伴腹腔积液、腹膜炎，即行急诊剖腹探查手术，行部分回肠切除术，标本送病理检查。

病理检查眼观：肠管1段，长34 cm；距一侧切缘2.5 cm处肠管呈灰褐色，灰褐色区域肠管长4 cm，系膜缘处可见穿孔，穿孔面积1 cm×0.8 cm，黏膜面皱襞消失，可见血凝块附着，浆膜面呈灰黑色，被覆脓苔(图1)，切面灰黑、灰褐色，质地略脆；余肠管未见明显异常。镜检：病变累及的回肠组织黏膜层及黏膜下层广泛出血性梗死，表面化脓性渗出，局部溃疡形成，并形成急性穿孔；肠壁小静脉血管广泛显著淤血(图2)，肠壁肌层大部分存在，局部肌层坏死；浆膜层化脓性炎症伴脓苔覆盖，局部胶原纤维增生。免疫表型：肠壁小动脉壁有IgA(图3)、IgG、C3d()，IgM、C1q(+)沉积，小动脉、小静脉腔内CD61阳性的血栓凝集块(图4)，小血管内皮或小血管壁细胞散见少量CMV(早、晚期抗原)阳性细胞(图5)；C4d阴性。原位杂交检测EBER呈阴性。

图1 肠管1段，肠壁浆膜面呈灰黑色，被覆脓苔(箭头) 图2 肠壁小静脉血管扩张，广泛显著淤血，血管壁纤维素性渗出(箭头)图3 肠壁小动脉见IgA沉积(箭头)，EliVision法 图4 小动脉、小静脉腔内CD61阳性(箭头)，提示血栓形成，EliVision法 图5 小血管内皮或小血管壁细胞散见少量CMV早期抗原(A)、CMV晚期抗原(B)阳性细胞(箭头)，EliVision法

病理诊断：CMV感染相关过敏性紫癜合并小肠出血性梗死、穿孔。

讨论本例患儿有腹痛、消化道出血、关节肿痛等症状，全身皮肤皮疹反复；全腹CT示消化道穿孔伴腹腔积液、腹膜炎。镜下见局部回肠出血性梗死伴穿孔和化脓性炎症。免疫表型：肠壁小血管壁有明显IgA沉积伴血管炎改变；CD61示多数小动脉、小静脉腔内血栓形成，从而导致肠管血液循环障碍，引起急性出血性肠梗死，继而引起穿孔，并继发化脓性炎症，手术治疗3个月后行肾组织穿刺活检，病理提示过敏性紫癜性肾炎(Ⅲ级B型)。

本例除肠壁血管IgA沉积及血管炎改变外，免疫组化染色示小血管内皮或小血管壁细胞散见少量CMV阳性细胞，结合临床实验室检查，血CMV的DNA及尿CMV的DNA均升高，证实伴CMV感染。临床经过抗病毒治疗及激素冲击治疗后，血CMV的DNA测定转阴性，分别于3、6个月检查未见复发。

过敏性紫癜又称急性血管性紫癜或Henoch-Schonlein紫癜，是IgA介导的系统性血管炎，是好发于儿童的[1]常见变态反应性疾病，以白细胞碎裂性血管炎和小血管炎(包括毛细血管、小动脉、小静脉)为病理特征[2]，疾病发展多为良性自限性过程，与多种诱发因素有关。目前，有学者认为其发病机制为含有IgA的免疫复合物沉积于微血管壁导致全身性血管炎[3]，病变主要累及皮肤、黏膜、胃肠、关节以及肾脏等部位的毛细血管壁，使其渗透脆性增加，造成出血，严重者可并发穿孔，穿孔多发生于回肠。过敏性紫癜可发生颅内出血或累及循环系统发生心肌炎和心包炎，也有文献报道可以引起后腰部皮下水肿[4]。

CMV是一种疱疹病毒组DNA病毒，多为隐匿性感染，临床无典型特征，发病机制尚不清楚。其可以是内皮细胞CMV直接感染，也可以通过CMV相关的自身免疫诱导的免疫介导的血管损伤[5]。有文献报道[6]在免疫能力强的儿科患者中，CMV感染/活化触发了一种与过敏性紫癜非常相似的系统性血管炎，包括皮肤和全身表现。目前认为CMV肠炎是由于患者的免疫抑制状态引起的并发症，对于糖皮质激素反应差的过敏性紫癜患者，考虑CMV再激活[7]。本例通过阳性血清学检测证实CMV感染；组织学及免疫组化证实CMV感染了回肠；经过抗病毒治疗后CMV的DNA检测阴性，IgG抗体滴度下降，临床症状缓解，根据这些表现本例符合CMV感染相关性过敏性紫癜。

鉴别诊断：(1)血小板减少性紫癜：因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓聚核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。(2)系统性红斑狼疮：临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫疾病，血清具有抗核抗体为主的大量不同自身抗体，80%的患者可出现皮疹，以颊部蝶形红斑为特征，病理改变为炎症反应和血管异常，是由自身抗体和相应自身抗原相结合的免疫复合物引起，而过敏性紫癜由免疫复合物IgA介导。过敏性紫癜可出现一系列消化道症状，还需与其他外科急腹症进行鉴别，如胃溃疡、十二指肠穿孔、阑尾炎等鉴别。

CMV治疗主要为对症处理以及抗病毒治疗，早期CMV患者使用糖皮质激素可有效缓解过敏性紫癜腹部症状[8]，进而减少肠套叠和肠出血的发生风险。