低级别浆液性卵巢癌伴乳腺转移1例

向 月，侯 维,2，刘 燕,2，蹇顺海,2

患者女性，37岁，因发现左侧乳腺包块6个月，于外院行乳腺包块穿刺活检，病理学诊断为“非特殊型浸润性乳腺癌”，为进一步治疗，遂入住我院。自诉吸烟4年，约10支/天，偶饮酒。体检：左侧乳腺扪及一肿块，大小5 cm×4 cm，边界欠清，形态不规则，活动度欠佳，无压痛，与皮肤无粘连。下腹部扪及囊实性占位，上界脐上一指，左右两侧紧贴盆侧壁，活动度差，无压痛，子宫及双侧附件查体不满意，盆底扪及散在质硬结节。乳腺及腋窝淋巴结超声示：左侧乳腺6～9点钟方向有低回声团，拟BI-RADS分类：5类，左侧腋窝淋巴结增大(皮质增厚)，转移待排。全腹部MRI平扫+增强示：盆腔囊实性肿块等改变，考虑附件肿瘤性病变伴腹膜转移、腹腔淋巴结转移可能性大(图1)。子宫附件超声示：盆腔包块，考虑卵巢癌，来源待定。血常规检查：糖类抗原CA125 385.1 U/mL。患者先行TC(铂类+紫杉醇)方案化疗1个月后行盆腔巨大肿瘤切除术+腹腔粘连松解术+肠粘连松解术+腹腔冲洗引流术，术中发现左侧附件区囊实性包块，大小12 cm×10 cm×8 cm，形态不规则，未见卵巢输卵管形态，与腹膜、子宫、肠道致密粘连、浸润，并压迫右侧输卵管。术中快速冷冻病理结果示：乳头状腺癌。

图1 全腹部MRI平扫+增强示：盆腔见一囊实性肿块，形态不规则，信号不均匀，有多发分隔影，肿块与双侧附件及子宫分界欠清，增强扫描肿块实性成分及分隔明显不均匀强化，囊性成分未见强化

病理检查眼观：卵巢灰白、灰褐色包块1个，大小11.6 cm×9 cm×7.5 cm，切面呈囊实性，囊性区长径约2.6 cm，囊内壁可见较多灰黄色突起样物，长径0.2～1 cm，实性区长径约9 cm，切面灰白色，实性，质中，局灶呈菜花样。镜检：癌细胞形态较一致，呈微乳头或大乳头结构排列，可见间质浸润，伴砂粒体(图2A)。免疫表型：卵巢癌中PAX-8(图2B)、WT-1、p16均阳性，ER弱～中等阳性(约90%)，HER-2、GCDFP15、PR均阴性，p53野生型。复阅乳腺穿刺活检切片：癌细胞大小形态相对一致，呈乳头状或巢团状结构排列(图2C)，未见导管内癌。免疫表型：乳腺癌中PAX-8(图2D)、WT-1、CK7、CA125、p16(斑片状)均阳性，PR、CK20、GATA-3、HER-2、CK5/6、p63均阴性，ER弱～中等阳性(约60%)，p120、E-cadherin均示胞膜阳性。

图2 A.卵巢癌细胞大小相对较一致，呈乳头状排列，可见砂粒体；B.卵巢癌细胞PAX-8弥漫阳性，EnVision两步法；C.乳腺癌细胞呈乳头状排列，可见砂粒体，形态学与卵巢癌相似；D.乳腺癌细胞PAX-8弥漫阳性，EnVision两步法

病理诊断：低级别卵巢浆液性乳头状癌(low-grade serous ovarian carcinoma, LGSOC)，伴乳腺转移。

讨论乳腺癌是女性最常见的原发性恶性肿瘤之一，乳腺外恶性肿瘤转移到乳腺非常少见，最常见的原发部位是肺和卵巢[1]。卵巢癌转移至乳腺最常见的组织学类型是乳头状浆液性腺癌[2]，近年文献报道的3例均为高级别卵巢浆液性癌(high-grade serous ovarian carcinoma，HGSOC)乳腺转移[3-4]，而LGSOC发生乳腺转移者罕见。

LGSOC是卵巢癌的少见类型，好发于年轻女性，确诊主要通过活检或手术标本的病理学检查[5]。2004年Malpica等[6]提出卵巢浆液性癌二级分级系统，依据细胞核的异型程度及核分裂计数分为LGSOC与HGSOC。镜下LGSOC可以有多种形态，如小巢、腺体、乳头或微乳头，细胞有轻度至中度异型性，核分裂象少见，通常不伴坏死。影像学特征有一定的诊断价值，CT示附件肿块伴钙化或腹膜存在结节转移钙化时，应高度警惕LGSOC的可能，常规超声扫描联合超声弹性成像技术，可以辅助鉴别LGSOC和HGSOC[5]。

卵巢浆液性癌转移至乳腺既可出现乳头结构，也可表达激素受体，在无临床病史以及临床资料不全时，极易诊断为乳腺非特殊型浸润性癌。免疫组化标志物如PAX-8、GATA3、CA125、WT-1、GCDFP15对明确诊断有较大价值。PAX-8是源自苗勒管系统肿瘤的特异性标记，可作为卵巢浆液性癌的标志物，在乳腺癌中呈阴性，WT-1和CA125阳性支持卵巢来源[7]。相反，GATA3在乳腺原发浸润性癌中具有较高的阳性率[8]，GCDFP15可以作为补充标记[9]，两者均阳性支持原发性乳腺癌。需要注意的是，没有一种抗体具有100%特异性，实际工作中需根据组织学特点选用一组抗体，谨慎分析染色结果，同时结合临床病史，可避免误诊。本例乳腺肿瘤及卵巢肿瘤组织学形态相似，免疫表型：两者中PAX-8、WT-1、CA125、CK7均阳性，GATA3、CK20均阴性，支持LGSOC诊断。

鉴别诊断：(1)原发性乳腺癌：多发于40～60岁女性，表现为乳房孤立性肿块，常无红肿疼痛，肿块质地较硬，边界欠清，活动度差，可有皮肤粘连及腋窝淋巴结肿大；而乳腺转移性癌通常生长速度快，无痛，包块呈圆形，一般不伴皮肤改变。原发性乳腺癌和卵巢浆液性癌均可出现乳头结构，但卵巢浆液性癌的乳头结构较为纤细且砂粒体样钙化更常见。免疫组化检测对鉴别诊断至关重要。(2)HGSOC：其与LGSOC在发病年龄、组织学起源、镜下特点、分子生物学特征等方面均存在明显不同。免疫表型：两者中ER、PR、PAX-8、WT-1、CA125、CK7均阳性，但前者p53为突变型、p16弥漫强阳性，而后者p53为野生型、p16斑片状阳性。

虽然乳腺转移性癌临床少见，若出现纤细乳头和砂粒体样钙化、又无导管内癌成分时，应引起高度重视，行免疫组化检测和详细的了解临床资料有利于病理诊断。准确鉴别乳腺原发性或转移性恶性肿瘤，对临床治疗方案的选择极其重要。本例为ⅣB期卵巢癌，肿瘤细胞减灭术是标准的初始治疗方法，对于该期患者NCCN推荐采用6个周期的卡铂/紫杉醇辅助化疗，然后行内分泌维持治疗或单独内分泌治疗，还可进行分子测序获得体细胞突变谱[5,10]，以便寻找最佳治疗靶点。