即刻种植的牙槽骨吸收程度的CBCT观察及种植体稳定性分析

桂 芳， 刘桂红， 马 赫， 孟庆伟， 勾静雪

北京怀柔医院口腔科， 北京 101400

即刻种植是口腔种植治疗的重要方法，即在拔牙后即刻在牙窝内种植牙，具有较高的成活率，可以缩短治疗时间，减少治疗的外科手术次数，能够对牙窝周围牙槽骨与组织结构进行保护，有助于尽早地缓解患者心理问题和生理痛苦[1]。随着临床研究的深入，有学者[2]认为在拔牙后即刻开展种植能够减少牙槽嵴吸收，但是也有认为即刻种植并不能阻止牙槽嵴吸收，临床说法不一[3]，而且种植体稳定性的影响因素较多，且变化难以掌握，都可能造成种植体失败。锥形束CT(CBCT)可以即刻观察种植的牙槽骨吸收程度及种植体稳定性，通过多种角度扫描对口腔内部情况进行观察，有助于了解种植修复后患者情况。本研究采用锥形束CT观察即刻种植的牙槽骨吸收程度及种植体稳定性情况，了解本地区患者采用CBCT辅助种植修复治疗的作用，以期为临床提供指导和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月在我院行种植修复患者200例，共植入种植体330枚，其中男性89例，植入118枚，女性111例，植入212枚；患者年龄18～61岁，平均年龄(33.20±9.91)岁；上颌前牙78枚，上颌后牙101枚，下颌前牙92枚，下颌后牙59枚；直径3.5 mm种植体101枚，直径4.3 mm种植体130枚，直径5.0 mm种植体99枚。纳入标准：在我院行即刻种植修复；年龄≥18岁；口腔清洁，无牙周炎；患者知情同意并临床随访资料完整。排除标准：有磨牙等不良口腔习惯者；拔牙位有急性根尖周炎、脓肿或慢性窦道；有恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病、糖尿病等；长期使用糖皮质激素或免疫抑制药物；吸烟≥10支/d。

1.2 方法

(1)治疗及随访。局麻下进行微创拔牙，对牙槽窝进行清理后翻瓣，在骨壁和凸起牙槽嵴进行修整，制备种植窝，选择合适的种植体植入种植窝，种植体周围存在缺失填入骨粉，周围水平骨缺损超过1.5 mm可以在植骨进行口腔修复膜加盖，所有种植体均为纯钛材料，严密缝合，术后给予抗生素对症抗炎治疗。对患者开展电话随访，要求患者每两周返院接受复查，定期了解患者情况变化并进行详细记录。

(2)CBCT检查。采用意大利Newtom-VG型号CBCT开展扫描，患者坐位，上下唇闭合，后牙轻轻咬在牙尖交错部位，舌肌松弛，可视范围为153.6 mm×153.6 mm，管电压：110 kV，管电流：1 mA，扫描层厚：0.3 mm，扫描时间：10 s，图像拍摄完成后导入计算机软件。使用SimPlant Pro 11.04软件(Materialise Dental，比利时)测量其种植区的平均颌骨密度(HU值)，使用OstellTM ISQ种植体稳定性测量仪测量种植体稳定系数(implant stability quotient，ISQ)，每个种植体测量2次，取平均值。

(3)红色-白色美学标准(PES-WES)[4]。PES-WES包括7个指标：近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、牙槽嵴缺损、软组织形态、软组织颜色和软组织质地。PES最高分为14分，WES最高分为10分。完美美学效果：PES≥12分且WES≥9分；美学效果较满意：PES为8～11分，WES为6～8分；美学效果很差：PES<8分或WES<6分。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 不同种植区牙槽骨吸收度情况

术后1年，下颌前牙、下颌后牙牙槽骨吸收量明显少于上颌前牙、上颌后牙(P<0.05)；上颌前牙、上颌后牙牙槽骨吸收量比较差异无统计学意义(P>0.05)；下颌前牙、下颌后牙牙槽骨吸收量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同种植区牙槽骨吸收度情况

2.2 不同种植区颌骨HU值、ISQ值比较

下颌前牙、下颌后牙颌骨HU值、ISQ值明显高于上颌前牙、上颌后牙(P<0.05)；上颌前牙、上颌后牙HU值、ISQ值比较差异无统计学意义(P>0.05)；下颌前牙、下颌后牙颌骨HU值、ISQ值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同种植区牙颌骨HU值、ISQ值情况

2.3 不同种植区PES评分比较

术后1年，上颌前牙、上颌后牙、下颌前牙、下颌后牙PES评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同种植区牙槽骨吸收度情况

2.4 不同直径种植体ISQ值比较

直径4.3 mm和5.0 mm种植体ISQ值明显高于3.5 mm种植体(P<0.05)；直径4.3 mm和5.0 mm种植体ISQ值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同直径种植体ISQ值比较

2.5 相关性分析

将种植体ISQ值与颌骨HU值、牙槽骨吸收量进行相关分析，结果显示：种植体ISQ值与颌骨HU值呈显著正相关(r=0.439，P<0.05)。见图1。

图1 相关性分析图

3 讨论

种植是临床口腔科常用的治疗方法，具有适应症广泛、美容效果好等优势，在义齿修复中广泛应用，而且随着现代口腔医学材料和表面处理技术的发展，牙科种植体成功率取得了较大的提升[5]。常规种植治疗是在患者拔牙后一段时间开展，待牙创伤完全愈合牙槽骨恢复一定高度和宽度后进行种植体植入，耗费时间较长，即刻种植则是在患者拔牙同时立即进行植入，能够显著缩短疗程，保存患者牙槽骨，同时容易确定种植体的位置，但是临床对于选择何种方法仍是争论不止[6]。动物学试验发现在刚完成植入时种植体与种植窝牙槽骨壁间存在微小的间隙，当施加即刻负载于种植体时会导致种植体骨界面间产生微动度，如果此微动度大于临界危险阈值就会造成种植体骨界面间无法形成新的骨组织与血管，导致纤维愈合，甚至有破骨细胞进入而引起骨吸收，因此临床认为即刻种植骨结合失败原因是即刻负荷所引发的种植体骨界面间过大微动度导致，因此对于种植体初期稳定性评价可以作为种植体负载方案以及骨结合预后评估的指标[7-9]。

本研究利用锥形束CT观察即刻种植的牙槽骨吸收程度及种植体稳定性，锥形束CT属于CT技术的新兴产物，通过利用锥形束X线采取环形旋转扫描的方法获取二维图像数据并能进行三维数字化重建，能够进行正切、斜切、侧切等多种角度扫描，可以从不同的角度和平面对口腔内部情况进行观察，因此可以对骨小梁、牙周膜等细小结构进行清晰显示，不会受到周围结构影响[10,11]。本研究发现术后1年下颌前牙、下颌后牙牙槽骨吸收量明显少于上颌前牙、上颌后牙，提示了采用即刻种植技术在对患者下颌前后牙牙槽骨吸收量减少。下颌前牙、下颌后牙颌骨HU值、ISQ值明显高于上颌前牙、上颌后牙，提示了下颌前牙、下颌后牙骨密度更硬，上颌前牙和上颌后牙由于松质骨的成分更多，因此骨质更为疏松，种植体的稳定性也偏低。牙槽骨骨量是种植位点处可利用的牙槽骨高度和厚度，牙槽骨骨质包括牙槽骨皮质骨和松质骨骨物质密度、骨小梁形态与疏密程度以及骨髓腔组成结构等，CBCT可以测量评估牙槽骨密度，种植体负载过程中，种植体骨界面的初始应力主要集中在种植体颈部的皮质骨处，其次分布于皮质骨和松质骨交界处，而造成种植体周松质骨处应力迅速衰减。有报道指出种植体初期稳定性主要受牙槽骨皮质骨密度影响，而与牙槽骨总密度值以及松质骨密度值均无显著关联[12]。

本研究还发现，在不同直径种植体ISQ值比较发现，直径4.3 mm和5.0 mm种植体的ISQ值明显高于3.5 mm种植体；而直径4.3 mm和5.0 mm种植体的ISQ值比较差异无统计学意义，提示了种植体直径也会对即刻种植治疗牙槽骨稳定性产生影响。相关性分析发现，种植体ISQ值与颌骨HU值呈显著正相关，提示了颌骨密度同种植体的稳定性之间存在正相关性。种植体同天然磨牙压根在形态与尺寸存在较大的差异，种植体会承担过大咀嚼压力，也会造成牙槽骨吸收，而且后牙区为多根，种植体则单根为主，因此承受的咀嚼力小于天然牙齿，可以适当减小齿冠部位颊舌径，本研究发现下颌区HU值高于上颌骨，主要是上颌骨松质骨较多，骨质相对疏松，种植体的稳定性也偏低，而且下颌前牙区域种植稳定性最高，同颌骨密度较高有关[13]。传统评估种植体稳定性依靠主观判断，准确性低，ISQ共振频率分析可以提供客观评价方法，使得种植体稳定性连续监测与负载时间更为精准，ISQ在下颌后牙区域最高，也同种植体周围皮质骨厚度有关，同种植体稳定性关系紧密[14]。本研究还对种植体直径影响ISQ值情况进行了分析，种植体直径对于种植体稳定影响较大，种植体越宽则可以更大程度利用种植窝周围皮质骨，稳定性也越好。因此我们认为采用CBCT对种植区域颌骨密度开展评估，对种植区域种植体获取的稳定程度进行判断，同时可以利用ISQ监测种植体稳定性，选择合适的负载时机[15]。

本研究分析了即刻种植后种植体稳定性的影响因素，为临床早期评估种植治疗的方法和时机提供了一定的依据，但是由于测量原理具有局限性，不能测量已行粘结修复种植体，因此，还需对种植体稳定性进行长期、动态观察，进行更深入的研究。

综上，CBCT在即刻种植的牙槽骨吸收观察中有一定的应用价值，种植体稳定性与种植区部位、颌骨HU值及种植体直径有一定关系。