超声下坐骨神经阻滞在老年股骨粗隆间骨折术中的应用

凌祥伟, 朱金萍, 李江悦, 张静芬

皖南医学院第二附属医院， 安徽 芜湖 241001

股骨粗隆骨折是老年人的常见疾病，另有相关数据显示老年患者的股骨粗隆骨折男性发病率为35%，女性高达74%[1]。临床针对股骨粗隆骨折多需要进行股骨粗隆骨折内固定手术，改善髋关节功能，其手术的麻醉方法是保障手术成功的重要基础[2]。超声引导下的坐骨神经阻滞是股骨粗隆骨折内固定术的主要麻醉方法，但不同的入路方式，产生的麻醉后效果存在差异。最新研究[3]提示，外侧入路坐骨神经阻滞亦具有较高的效果，具有操作方便、阻滞麻醉成功率高等优点，已成为临床一种新的有效选择，但国内的研究资料针对具体的入路点还存在分歧且相关资料较少。故而，本研究探讨了超声引导下坐骨神经阻滞腘窝上外侧入路和大转子下外侧入路两种方式，在老年股骨粗隆骨折内固定术中的应用效果差异，旨在为临床坐骨神经阻滞改良穿刺技术提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月我院80例老年股骨粗隆间骨折手术患者进行临床研究，A组和B组各40例患者。本研究在实施前将研究方案报本院医学伦理委员会审批。术前与患者充分沟通并签署相关知情同意书。纳入标准：患者外伤导致单侧股骨粗隆间骨折，需要接受手术治疗；美国麻醉医师协会(ASA)分期[4]：Ⅰ～Ⅲ级；患者年龄70～90岁；由同一组医生、麻醉师完成手术；术前心肺功能检查正常。排除标准：患者伴有神经、肌肉疾病；具有长期使用镇痛药物、麻醉药物病史；白血病、凝血因子异常；精神、认知功能障碍；骨肿瘤、骨结核患者；合并其他系统重大疾病。

1.2 方法

开放患者的静脉通路，术前进行麻醉诱导，两组均采用全麻+超声(美国BD公司AU2300型号多普勒超声仪)引导下坐骨神经阻滞的麻醉方式，A组神经阻滞入路采用腘窝上外侧入路，B组采用大转子下外侧入路；所有患者均采用股骨沟韧带为穿刺点，选取6～15 MHz线阵高频探头复合神经刺激仪将股神经定位，应用平面内穿刺技术进行穿刺，穿刺成功后注射15 mL局麻药罗哌卡因(25%)。

A组(图1)：患者处于仰卧位，小腿垫薄枕，于腘窝上股骨干中下段做一标记，以2～5 MHz的低频凸阵探头纵轴对坐骨神经进行扫查，在神经刺激针引导辅助下进行平面外穿刺，设定1.5 mA的起始刺激电流，但坐骨神经受到刺激后可引发足趾跖屈和腓肠肌收缩时减低刺激电流强度为0.5 mA，若患者仍存在收缩可推注15 mL局麻药罗哌卡因(25%)；B组(图2)：患者处于仰卧位，小腿垫薄枕，于转子下2 cm处做标记，其余操作同A组[5]。

图1 超声引导下坐骨神经腘窝上外侧入路阻滞

图2 超声引导下坐骨神经大转子下外侧入路阻滞

1.3 观察指标及评价方法

对比两组患者坐骨神经阻滞效果(操作完成时间、穿刺次数、进针深度、阻滞起效时间、持续时间、阻滞成功率)、麻醉药物用量(舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼)、术后情况(苏醒时间、拔管时间、第一次补救镇痛时间、补救镇痛次数)、术后疼痛程度(术后不同时间患者静息状态、咳嗽状态下的疼痛程度)差异。术后疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)[6]：采用一条皮尺，上面标注0～10个等刻度，由患者根据主观疼痛感受进行评分并做好标记，由2名研究人员共同读数，求取两个数据平均值作为患者的疼痛程度评分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 A组和B组的一般资料

两组患者年龄、性别、体质量指数、心率、血压、患侧及ASA分级情况对比差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡可比，符合随机试验原则。

2.2 A组和B组的麻醉相关指标比较

A组操作完成时间、穿刺次数、进针深度均明显低于B组(P<0.05)；A组患者的神经阻滞持续时间明显长于B组(P<0.05)；两组的手术时间、阻滞起效时间、阻滞成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 A组和B组的麻醉相关指标比较

2.3 A组和B组的麻醉药物用量比较

对比A组和B组的舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量，两组差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 A组和B组的麻醉药物用量比较

2.4 A组和B组的术后苏醒期情况比较

对比A组和B组的苏醒时间、拔管时间、第一次补救镇痛时间、补救镇痛次数，两组差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 A组和B组的术后苏醒期情况比较

2.5 A组和B组术后不同时间的VAS评分比较

对比A组和B组的术后不同时间在静息状态、咳嗽状态下的VAS评分，A组在术后24 h的静息状态下VAS评分明显低于B组(P<0.05)，A组在术后12 h、术后24 h的咳嗽状态下VAS评分明显低于B组(P<0.05)。详见表4和表5。

表4 A组和B组静息状态下的VAS评分比较分)

表5 A组和B组咳嗽状态下的VAS评分比较分)

2.6 A组和B组患者的不良反应比较

A组患者发生恶心2例、尿潴留1例、头晕1例，B组患者发生恶心3例、呕吐1例、尿潴留1例、头晕2例，A组的不良反应发生率10.00%，B组患不良反应发生率17.50%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

现临床关于下肢外科手术多采用超声引导的坐骨神经阻滞麻醉，特别是对于急诊、老年及存在严重创伤的患者还需要联合股神经麻醉以对股骨粗隆骨折术后的疼痛进行有效控制[7-9]。传统临床针对坐骨神经组织的入路方式常用后入路，但后入路多需要进行体位改变并在侧卧或俯卧下进行，可能对下肢或盆骨外伤的患者带来不便，特别是针对病情严重的患者甚至是不允许翻动，而外侧入路方式逐渐成为仰卧位实施，因此坐骨神经阻滞的外侧入路具有研究的必要性。

国外的研究[10]发现外侧入路坐骨神经阻滞在阻滞质量、起效时间及患者满意度等多方面均较后入路具有更好的效果。本研究结果显示A组在术后24 h的静息状态及术后12 h、术后24 h的咳嗽状态下VAS评分均明显低于B组。上述结果提示全麻+超声引导下坐骨神经阻滞的麻醉中采用腘窝上外侧入路较大转子下外侧入路术后的镇痛效果更好。坐骨神经从解剖角度位于股外侧肌，大收肌和股后群肌之间的肌间隙内，以股外侧进针穿刺可更接近坐骨神经，因此膝部及以下手术通过坐骨神经阻滞可达到理想的镇痛结果，患者术后VAS评分更低。

对两组麻醉相关指标比较发现A组患者的操作完成时间、穿刺次数、进针深度、阻滞成功率均低于B组，而神经阻滞持续时间长于B组，这主要可能是因为在超声图像上股骨属于重要的解剖标志，坐骨神经靠近股骨，位于股骨的后方，通过超声图像确定和辨别坐骨神经较腘窝上具有一定难度，因而股骨可能影响进针穿刺过程，穿刺次数和成功率较低；但是腘窝上坐骨神经处于浅表位置，超声成像较清晰，受股骨成像的影响相对较少，因而具有较高的阻滞成功率[11,12]。

进一步研究发现A组和B组的舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量，苏醒时间，拔管时间，第一次补救镇痛时间，补救镇痛次数及麻醉不良反应发生率均无显著差异，该结果提示全麻+超声引导下坐骨神经阻滞的麻醉中采用腘窝上外侧入路并不会显著增加麻醉用药并具一定的安全性，为临床选择更优化的穿刺入路提供了潜在的选择。超声引导下外侧神经阻滞与传统的利用神经刺激仪定位相比，提高了穿刺的成功率和准确性，降低麻醉相关并发症的发生率并可更好减轻患者的痛苦。此外，通过在超声引导下进行外侧神经阻滞，可提高外周神经阻滞的成功率，更好地维持患者血流动力学的稳定，有利于患者术后快速康复[13-15]。

本研究采用以超声实时引导并联合神经阻滞具有较高的定位准确性，为股骨粗隆骨折手术的有效镇痛提供了基础，相关研究也提示在膝关节手术中通过胫神经靶向阻滞较腓神经靶向阻滞具有更好的镇痛效果，这可能与腘窝处及膝关节关节囊主要受胫神经分支支配具有密切相关性。但本研究也存在一定的不足，考虑腰麻早期对运动功能的影响，本研究主要纳入气管全麻患者，研究人群存在一定的局限性，还有待进一步针对大样本、多条件人群进一步分析和验证。笔者认为采用腘窝上外侧入路较大转子下外侧入路术中尤其需要注意对神经的保护，避免神经损伤造成术后并发症，建议由经验较丰富的医生进行。

综上所述，全麻+超声引导下坐骨神经阻滞的麻醉中采用腘窝上外侧入路较大转子下外侧入路具有进针深度更浅、穿刺次数更少、操作时间更短，术后患者的疼痛程度更轻的优势，值得在临床范围内进一步推广应用。