颈痛颗粒联合颈椎旁神经阻滞治疗颈源性头痛的临床研究Δ

许 燕，郭晓军，朱 敏，袁 欣，郭学文(.聊城市人民医院疼痛科，山东 聊城 5000； .聊城市人民医院脑科医院康复科，山东 聊城 5000； .聊城市人民医院检验科，山东 聊城 5000； 4.聊城市东昌府人民医院神经内科，山东 聊城 5000)

颈源性头痛指颈部软组织产生器质性或功能性损伤，进而导致头部疼痛的一组综合征，17.8%的头痛患者属于颈源性头痛[1]。颈源性头痛的疼痛部位多见于头枕部及额部、颈部等，若头痛不止，将影响患者记忆力及注意力，导致患者情绪低落、负面情绪较大、心烦易怒，生活质量显著降低[2]。目前，临床治疗该病尚无统一方案，多以缓解疼痛、促进患者康复为主要治疗目标。神经阻滞是治疗颈源性头痛的常用方案，可有效缓解疼痛，但部分患者治疗后效果仍不十分理想。在中医学中，颈源性头痛可归于“头痛”“痹证”范畴，并认为血液运行不畅是其主要发病机制[3]。故中医治疗主张以除湿、活血化瘀和疏风散寒为主。颈痛颗粒成分包括羌活、三七和川芎等，主要的功效为活血化瘀、行气止痛[4]。基于此，本研究探讨了颈痛颗粒联合颈椎旁神经阻滞治疗颈源性头痛的疗效，以供该病的临床治疗参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2019年5月至2020年10月聊城市人民医院收治的颈源性头痛患者91例。西医诊断参考国际头痛委员会的相关标准[5]：(1)颈部症状和体征，①颈椎椎体棘突偏歪，压痛阳性；②同侧的颈、肩或上肢非神经根性疼痛，或偶有上肢神经根性疼痛；③颈部活动受限；④颈部活动和(或)头部维持异常体位。(2)诊断性神经阻滞可明确诊断。(3)单侧头痛，不向对侧转移。符合(1)—(3)项中的1 项或多项即可确诊。中医诊断参考《中医内科学》[6]，辨证分型为气滞血瘀型，主症：头部刺痛，头痛经久不愈，痛处固定，颈部活动不利，可伴有肢体麻木；次症：皮下痞块，刺痛拒按，胁肋胀闷；舌脉：脉弦涩，舌质紫暗。纳入标准：(1)自愿作为受试对象，签署知情同意书；(2)符合中西医诊断标准；(3)年龄18～65岁。排除标准：(1)合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病者；(2)颅内器质性病变及其他疾病引起头痛者；(3)颈椎椎体骨折、结核和骨肿瘤患者；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)合并精神疾病，无法配合研究者；(6)存在治疗禁忌证者。本研究获得医院伦理委员会批准进行。

根据随机数字表法将患者分为两组。对照组患者45例，其中男性12例，女性33例；年龄30～59岁，平均(43.78±7.45)岁；病程2～3年，平均(3.14±0.61)年；左侧发病25例，右侧发病20例。观察组患者46例，其中男性10例，女性36例；年龄28～62岁，平均(44.11±9.18)岁；病程2～3年，平均(3.09±0.60)年；左侧发病23例，右侧发病23例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者行颈椎旁神经阻滞：头部稍前倾，第二颈椎横突处于胸锁乳突肌后缘，距离乳突下端约1～2 cm，坐位时相当于下颌角水平；采用7G穿刺针(规格：10 cm)进行穿刺，棘突旁开约2 cm进针，遇骨质后退针，做好标记，向外倾10°～20°进针，针尖触及横突后，回抽时无脑脊液及血液流出，注射消炎镇痛液(2%利多卡因1 mL+曲安奈德5 mg+0.9%氯化钠溶液4 mL)，操作过程中密切注意患者呼吸、意识变化，常规观察30 min。1周1次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

观察组患者在对照组的基础上联合颈痛颗粒(规格：4 g)治疗，1次4 g，1日3次，温水冲服，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标

(1)采用数字分级评分法(NRS)评价两组患者治疗前、治疗4周后的头痛程度，总分为10分，分数越高，疼痛情况越剧烈[7]。(2)记录两组患者治疗前、治疗4周后的头痛持续时间、头痛发作频率。(3)于治疗前、治疗4周后，使用超声经颅多普勒血流分析仪(型号：Multi-Dop X，德国DWL公司)测定两组患者颈部血管搏动指数(PI)、动脉血流平均速度(Vm)和阻力指数(RI)。(4)采集两组患者治疗前、治疗4周后的空腹肘静脉血，检测白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平(流式免疫荧光发光法，青岛瑞斯凯尔生物科技有限公司)。(5)观察两组患者不良反应发生情况。

1.4 疗效评定标准

观察两组患者治疗4周后的临床疗效。参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[8]制定疗效准则，具体如下：疼痛程度无改变或加重，为无效；疼痛程度较治疗前降低30%～50%，为有效；疼痛程度较治疗前降低>50%，为良；疼痛程度较治疗前降低>75%，或者疼痛消失为优。优良率=(优+良)病例数/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗优良率比较

观察组患者临床治疗的优良率为84.78%(39/46)，明显高于对照组的62.22%(28/45)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗优良率比较[例(%)]Tab 1 Comparison of excellent rate of treatment between two groups[cases (%)]

2.2 症状改善情况比较

两组患者治疗前的NRS评分、头痛持续时间和发作频率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者NRS评分、头痛发作频率较治疗前降低，头痛持续时间较治疗前缩短；且治疗后观察组患者的NRS评分、头痛发作频率较对照组低，头痛持续时间较对照组短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后临床症状改善情况比较Tab 2 Comparison of improvement of clinical symptoms between two groups before and after

2.3 颈部血流动力学指标比较

治疗前，两组患者各血流动力学指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者Vm高于治疗前，RI、PI低于治疗前；且治疗后观察组患者Vm高于对照组，RI、PI低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后颈部血流动力学指标水平比较Tab 3 Comparison of neck hemodynamics indexes between two groups before and after

2.4 炎症因子水平比较

治疗前，两组患者各项炎症因子水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者IL-1β、IL-6和TNF-α水平均低于治疗前，且治疗后观察组患者IL-1β、IL-6和TNF-α水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后炎症因子水平比较Tab 4 Comparison of inflammatory factors between two groups before and after

2.5 两组不良反应情况比较

对照组患者未发生明显不良反应；观察组患者出现1例胃肠道不适，未予以处理，自行缓解。

3 讨论

临床常将颈源性头痛误诊为“偏头痛”或“血管神经性头痛”，从而将治疗引入误区。1990—1998年，美国医师Sjaastad等[9]提出了关于颈源性头痛的具体诊断标准，对目前的临床诊疗具有指导意义。既往流行病学数据显示，普通人群颈源性头痛的发病率为1.0%～4.1%，男女比为1∶4[10]。目前，临床有关颈源性头痛的发病机制尚不明确，有的学者认为，颈源性头痛是高位颈椎病的一种，炎症刺激、神经卡压和血流障碍为其主要发病原因[11]。颈源性头痛患者由于颈椎病变引起枕部神经卡压，炎症介质自神经末梢释放后引发炎症性疼痛；此外，颈部血流异常可导致组织缺氧和代谢异常，进一步刺激炎症因子分泌，损伤血管，加重头痛[12-13]。在颈源性头痛的治疗中，外周神经阻滞是较为常用的方案，主要是通过将消炎镇痛药液注入患者的颈部神经丛、交感神经节组织内，可精确阻断与疼痛相关的神经，以此来达到缓解疼痛的目的[14]。药液的选择多以曲安奈德、利多卡因为主，上述2种药物均可降低神经兴奋性，改善局部组织的血液循环情况，以此缓解神经紧张感，阻止病情进展[15-16]。

中医认为，头为“诸阳之会”“清阳之府”，诸多原因如外感、内伤和六经病变等导致患者气血逆乱、清阳不升，则出现头痛；肝主筋，肾主骨生髓，患者若肝肾渐亏、气血精髓不足、髓海空虚，同时感染风寒湿邪，会导致疼痛加剧，且缠绵难愈[17]。《素问·举痛论》中记载，“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛”，“阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人”。中医治疗颈源性头痛多主张以活血化瘀、除湿和散寒为主，故本研究给予颈痛颗粒联合治疗。颈痛颗粒中的三七散瘀止血、消肿定痛；川芎活血行气、祛风止痛；延胡索活血、行气、止痛；白芍养血调经、敛阴止汗；羌活解表散寒、祛寒除湿；威灵仙软坚散结、活血化瘀；葛根生津止渴、升阳止泻，调和诸药共行清热解毒、活血化瘀、利湿、通络和消炎止痛等功效[18]。本研究结果显示，观察组患者治疗4周后的NRS评分、头痛发作频率低于对照组，头痛持续时间短于对照组，临床治疗优良率高于对照组。可见颈痛颗粒联合外周神经阻滞治疗的疗效显著。为更具体了解患者治疗前后身体状态变化，本研究观察了患者颈部血流状况，结果显示，经颈痛颗粒联合治疗的患者，其颈部血流状况改善效果显著。这可能与颈痛颗粒中川芎的有效成分川芎嗪和阿魏酸可抑制血管平滑肌收缩、清除氧自由基，三七的有效成分三七总皂苷能够保护脑神经和增加脑血流量等有关[4]。以往研究结果显示，炎症细胞因子(IL-1β、IL-6和TNF-α等)是诱发颈源性头痛的重要因素[19]。本研究中，观察组患者治疗后上述炎症因子水平降低更明显，提示颈痛颗粒可能通过下调IL-1β、IL-6和TNF-α等炎症因子水平来发挥药效。研究结果指出，三七总皂苷能控制Th17细胞的增殖分化，抑制炎症细胞因子表达[20]。威灵仙中的皂苷能抑制环氧合酶2，发挥抗炎镇痛作用。羌活的主要镇痛成分紫花前胡苷、羌活醇和延胡索中的左旋延胡索乙素能抑制相关多巴胺受体，还可起到抗炎镇痛作用。另外，本研究中，两组患者未见明显不良反应发生，表明颈痛颗粒联合外周神经阻滞治疗安全可靠。

本研究具有样本少、论据不够充分的局限性，后期将扩大样本量，进行多中心研究，以期获得更加充分、可靠的临床数据。

综上所述，颈痛颗粒联合外周神经阻滞治疗颈源性头痛，可有效改善患者的临床症状和颈部血流状况，其作用机制可能与炎症细胞因子下调有关。