腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝内胆管细胞癌患者疗效与安全性研究

周 建，陆 旭，朱岩举，王庆元，冯明明，郭胜利

肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是除肝细胞癌以外最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，约占确诊肝癌病例的10%～20%[1-3]。近年来，流行病学研究发现ICC发病率不断上升，可能归因于人们普查意识的增加和早期影像学诊断技术的进步。常见致病原因，如肥胖和非酒精性脂肪性肝病等可能是导致ICC发病率攀升的原因。先前的研究报告称ICC患者5 a生存率约在15%～40%之间，其中淋巴结转移、血管侵犯和肿瘤多发等被认为是潜在的影响患者术后肿瘤复发的重要因素[4-6]。虽然各种治疗技术进展迅速，但ICC患者治愈率仍然不高。手术切除是唯一可能有效的治疗ICC的手段，常采用的手术有根治性肝内胆管细胞癌切除术和姑息性切除术等[7，8]。相对于传统开腹肝切除术(open liver resection，OLR)而言，腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection，LLR)具有手术创伤小和安全性好的优势，术后并发症发生率较低，患者恢复速度更快。有报道ICC患者在接受LLR术后并发症发生率接近30%，与术中组织分离或游离困难、血管损伤、气体栓塞等有关，直接影响患者临床预后。因此，LLR治疗ICC患者的安全性和可行性仍存有争议[9，10]。我们分析比较了采用LLR与OLR治疗ICC患者的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月～2018年6月我科收治的ICC患者74例，男性54例，女性20例；年龄为62(55，72)岁。ICC诊断符合原发性肝癌诊疗规范(2019年版)的标准[11]，肿瘤直径<5 cm；TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期；未行姑息性手术治疗过。排除标准：原发性肝癌合并胆管癌、肿瘤肝外转移者；伴严重的心、肾、肺、肾脏疾病或循环系统功能障碍；伴有精神疾病、认知功能障碍或治疗依从性较差者。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 在LLR组，患者取仰卧位，行气管插管、全身麻醉，常规消毒、铺巾，根据ICC肿瘤切除区域充分暴露手术部位。用气腹针穿刺，建立人工气腹，维持C02气腹压力在14 mmHg水平。切开皮肤作切口，置入腹腔镜，探查腹腔，评估肿瘤是否可切除。根据肿瘤部位、大小，于腹部两侧穿刺套管针作为主操作通道，直径为10 mm，另有3个直径5 mm套管针作为辅助通道。利用抓钳和超声刀或电刀分离肿瘤区域肝叶韧带，游离粘连部位，暴露肿瘤部位周围正常肝组织，钝性分离胆管，并于肿瘤两侧应用组织闭合夹夹闭、切断，取切缘组织送快速冷冻病理学检查，确保结果阴性。结扎肿瘤周围大血管，确定肝动脉和肝固有动脉位置，应用无损伤钳和超声刀沿肝固有动脉走向游离周围纤维脂肪组织和淋巴结，沿肝脏方向离断、直至肝左、右动脉分叉部位，同时切除肝十二指肠韧带和内部淋巴结。使用超声刀或电刀在距肿瘤边缘15 mm处切除肿瘤，用可吸收缝线缝合较大的胆管或血管，结扎或电凝小型管道，防止出血，直至切除预定的肝脏组织。间断缝合断端肝管，并与空肠吻合。冲洗创面，电凝或结扎确保无出血，缝合创面。在检查无出血、胆漏情况后，冲洗手术区域，常规放置引流管，逐层缝合切口；在OLR组，取上腹部右侧肋缘下或右上腹部切口，游离肝周围韧带，显示肿瘤部位周围正常肝组织，判断肝门解剖部位，以备肝门阻断。根据肿瘤大小和部位，于距其边缘1～2 cm处进行离断切除，结扎或缝合较粗大的血管和胆管。根据出血情况判断是否采取肝门阻断以控制出血，清扫周围脂肪组织和淋巴结。在检查无出血、胆漏后，冲洗手术区域，常规放置引流管，逐层缝合切口。按照国际统一的诊断标准诊断术后并发症[12]。根据第8版美国癌症联合会(AJCC)TNM分期系统进行肿瘤分期[13]。术后，每隔3个月，采用门诊和电话方式进行随访，包括血清肿瘤标志物、肝功能、CT或MRI检查，必要时行PET/CT检查，了解术后肿瘤复发和生存情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、腹部手术史、血清CA19-9和CEA、神经侵犯、微血管侵犯、肿瘤低分化、肿瘤直径和淋巴结肿大等差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组一般资料【%，M(P25，P75)】比较

2.2 两种手术情况 本组患者手术顺利(图1、图2)。

图1 开腹肝切除术 游离右肝蒂，鞘内结扎、离断右肝动脉和门脉右支，标记缺血线，沿缺血线离断肝实质，经尾侧入路行肝切除，去除肿瘤组织，显露左肝断面

图2 腹腔镜肝切除术 游离右肝蒂，鞘内结扎、离断左肝动脉和门脉左支，标记缺血线，沿缺血线离断肝实质，经尾侧入路行肝切除，去除肿瘤组织，显露右肝断面

2.3 两组手术指标比较 LLR组术中失血量、手术切口长度、肝门阻断、术后住院时间、输血发生率和胃肠功能恢复时间等与OLR组比，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组手术指标【%，M(P25，P75)】比较

2.4 两组并发症发生率比较 术后，LLR组出现1例胆汁轻微渗漏，予以保守治疗，自行恢复；OLR组出现切口感染2例，予以换药和对症处理后恢复。

3 讨论

ICC起源于胆管细胞，占所有肝脏恶性肿瘤的5%～10 %。流行病学研究分析世界范围内ICC发病率正在稳步上升[14-16]。手术是主要的治疗方法，不过目前术后尚无确定的辅助治疗策略。在接受肝脏切除术的ICC患者中，约50%～60%病例会经历复发，研究报道称ICC患者总体中位生存期为26个月，5 a总体生存率在15%～40%之间。本研究结果发现类似的情况。通过回顾分析74例ICC患者的临床资料，我们发现LLR组患者肝门阻断、术后住院时间、输血发生率和胃肠功能恢复时间等均显著优于OLR组，同时两组术中失血量和手术切口长度也存在显著性差异。

先前已有不少研究评价了LLR与OLR在治疗ICC患者方面的疗效比较。LLR治疗ICC患者较传统开放手术术中出血量少，但是术后并发症和住院时间方面无显著差异，而在除外淋巴结清扫的影响后，两种术式肿瘤相关预后无显著差异。LLR可作ICC患者的一种治疗方法，需要选择合适的人群[17]。与OLR手术比，LLR治疗ICC患者也是安全可行的。同时，LLR的优势在于可以减少术中失血和术后住院时间。前述作者呼吁需要今后更为大型的前瞻性临床研究来进一步定义LLR治疗ICC患者的价值[18，19]。在技术上，腹腔镜肝切除治疗ICC患者是安全可行的。在输血、胃肠功能恢复、并发症发生等方面，腹腔镜肝切除能取得优于开腹手术的效果。一项荟萃分析发现LLR治疗ICC患者似乎可以获得更好的手术效果，在R0切除和肿瘤复发方面可以为患者提供获益。同时，手术不会对患者带来显著的负面影响。不过，研究同时指出OLR能够得到更高的淋巴结清扫率。另外，由于纳入该荟萃分析的临床研究之间存在偏倚风险和统计学异质性等因素，需要进一步的随机对照试验来得出更强有力的科学结论[20]。

总之，本研究表明与OLR治疗比，LLR治疗ICC患者失血量少、术后恢复迅速且并发症发生率低，同时两组治疗疗效相当。在临床实践中，我们应加强围术期管理、强调脏器功能保护，积极防治并发症的发生。