miRNA对三阴性乳腺癌诊断价值的Meta分析

周杰超

广东省江门市五邑中医院检验科，广东江门 529000

目前乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁全球女性健康，三阴性乳腺癌(TNBC)相对于其他类型的乳腺癌具有发病年龄早、癌细胞容易发生转移、治疗后复发率高等特点，早期诊断能提高患者的生存率和改善预后。2015版美国癌症协会(ACS)乳腺癌筛查指南推荐乳腺癌一般风险女性应从45岁起常规进行乳房影像学筛查[1]，我国的乳腺癌发病率逐年上升且发病高峰期比欧美国家有所提前，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》建议乳腺癌一般风险女性筛查起始年龄为40岁，由于X线对40岁以下女性乳腺癌的筛查效果欠佳，需与乳腺超声联合检测提高灵敏度[2]。目前常用的肿瘤标志物糖类抗原153(CA153)对早期乳腺癌的诊断灵敏度不高[3]，其他恶性肿瘤中也可见到CA153表达水平升高，然而临床需要高灵敏度和高特异度的指标来提高早期乳腺癌的筛查能力，大量研究表明，微小RNA(miRNA)检测技术对诊断早期乳腺癌具有较高的灵敏度和特异度[4]，且随着检测方法的快速发展，miRNA检测技术日益成熟[5]。miRNA是小分子非编码单链RNA，长度一般为20～25个碱基，miRNA与另一种蛋白复合物形成RNA诱导的沉默复合体，通过与其靶基因信使RNA(mRNA)分子的3′端非翻译区域互补匹配，最终抑制mRNA分子的转录翻译，miRNA具有重要的基因表达调控功能。miRNA在乳腺癌细胞的表达、增殖、迁移中都扮演着重要的调控角色[6]。鉴于公开发表的有关miRNA诊断乳腺癌的文献多为单中心、样本量小、研究结果差异大，本文对这些研究进行综合分析，以评价miRNA对TNBC的诊断价值。

1 材料与方法

1.1文献来源 以“乳腺癌(breast cancer)、三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer)、miRNA、microRNA、微小RNA”等为主题、主题或(和)关键词、题名或关键词组成相应高级检索信息或条件检索中英文数据库，包括万方数据库、中国知网数据库、维普网数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library。检索时间为建库至 2021年6月29日。

1.2文献的选择标准 纳入标准：(1)采用病例对照研究，凡是文献中提到有“病例对照”的中英文文献，无论是否采用盲法和分配隐藏，均纳入；(2)经病理组织细胞学确诊为乳腺癌，或经《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》或《美国癌症协会乳腺癌筛查指南(2015年版)》相关标准诊断为乳腺癌；(3)干预措施为采用miRNA检测诊断乳腺癌；(4)研究对象未使用过抗肿瘤药物；(5)真阳性例数(TP)、假阴性例数(FN)、假阳性例数(FP)及真阴性例数(TN)可以通过文献直接得出或计算得出；(6)检验方法为实时荧光PCR(qRT-PCR)法等。排除标准：(1)综述、Meta分析、未具体说明的文献；(2)动物试验文献；(3)非病例对照研究；(4)组间均衡性差，基线不一致，两组无法比较的文献；(5)重复发表的文献；(6)干预措施不是采用miRNA检测诊断乳腺癌；(7)研究对象使用过抗肿瘤药物的、凡是文献中提到有合并其他肿瘤或癌细胞转移的(乳腺癌转移到淋巴结除外)；(8)无健康或良性对照组，研究对象无具体的年龄和性别等基本描述；(9)TP、FP、TN、FN数据不全；(10)经QUADAS-2文献质量评分得分较低的文献。

1.3纳入文献的质量评价方法、发表偏倚分析与数据提取 采用质量评价工具QUADAS-2对纳入文献进行质量评价，采纳得分≥7分的文献，如2名研究者的评价意见不一致时，交由第3名人员进行评价。采用Review Manager 5.3对纳入文献进行发表偏倚分析，剔除发表偏倚明显的文献。文献提取的数据为第一作者、发表年份、国家地区、种族、性别、年龄、对照组类型、检测标本类型、检测方法、TP、 FN、 FP及TN等。

1.4统计学处理 Meta分析使用软件MetaDiSc1.4和STATA15.1完成。主要分析的效应量为灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、综合受试者工作特征(SROC)曲线的曲线下面积(AUC)诊断比值比(DOR)、Fagan列线图、Spearman相关系数、发表偏倚等，采用I2检验评估异质性，I2<25%为轻度异质性，25%～75%为中度异质性，>75%为高度异质性，当I2<25%时采用固定效应模型合并各效应量，当I2≥25%时采用随机效应模型合并各效应量。

2 结 果

2.1纳入文献的基本信息及质量评价 通过选定数据库检索得到文献(n=6 887 082)，进一步将以上所有数据库高级检索词之间的关系改为与、并且、AND之后检索,剔除重复文献，阅读文献题目和摘要后剔除不相关主题文献,再进行全文阅读，剔除非病例对照研究、无法准确计算TP、FP、TN、FN和研究组或对照组病例不符合纳入标准的文献,最终纳入7篇文献，其中包含9项研究，均为英文文献，纳入的文献均为病例对照分组，纳入文献的研究组和对照组在年龄、病程等方面基线统一，总共有647例患者被纳入，其中研究组218例，对照组429例。纳入对象的年龄为21～90岁。纳入文献的基本资料见表1。QUADAS-2文献质量评分显示本次纳入文献的质量评分均较高，从Review Manager 5.3对纳入文献的发表偏倚分析中得出，本次研究纳入的文献均为发表偏倚不明显的文献。

表1 文献的基本资料

2.2异质性分析 阈值效应分析显示，SROC曲线平面图不呈“肩臂”状分布，Spearman相关系数为-0.211,P=0.586，不存在阈值效应引起的异质性。非阈值效应分析表明，DOR森林图显示数据排列不沿同一直线，Cochran-Q=32.45，P<0.001，I2=75.3%，提示本研究可能存在由非阈值效应引起的异质性。将数据按研究人群的地区、年龄分布、对照组类型、检测标本类型、检测方法进行评估，根据P值大小，逐个剔除，发现上述效应量与异质性均无统计学意义(P>0.05)。Deeks′漏斗图显示回归线呈双侧对称，P=0.23，提示纳入研究的发表偏倚不明显。

2.3各效应量合并分析 采用相对应的模型合并标准对9项研究进行各效应量合并后得到，miRNA合并的灵敏度为0.86(95%CI：0.81～0.91)，特异度为0.86(95%CI：0.82～0.89)，阳性似然比为4.65(95%CI：2.75～7.86)，阴性似然比为0.15(95%CI：0.06～0.35)，DOR为46.40(95%CI：13.08～164.66)，AUC为0.945 8，Q=0.885 0，SROC曲线见图1。

2.4Fagan列线图分析 Fagan列线图分析显示，对检测前有25%概率患TNBC的患者来说，当miRNA检测阳性时，患TNBC的概率为75%，miRNA检测阴性时，则检测后患病概率降低为2%。对于检测前有50%概率患TNBC的患者，当miRNA检测阳性时，其患TNBC的概率为90%，miRNA检测阴性时，检测后患病概率降低为6%。对于检测前有75%概率患TNBC的患者，当miRNA检测阳性时，其患TNBC的概率为96%，miRNA检测阴性时，检测后患病概率降低为16%。见图2。

注：每个圆点代表一篇文献，圆点的大小代表文献中纳入的样本量的大小；②表示SROC曲线，①、③表示95%CI。

注：A为检测前概率为25%的Fagan列线图；B为检测前概率为50%的Fagan列线图；C为检测前概率为75%的Fagan列线图。

3 讨 论

随着乳腺癌的发病年龄逐渐年轻化，临床对于部分无症状的隐匿型乳腺癌往往会漏诊，而大部分乳腺癌患者确诊时已为中晚期阶段，TNBC早期诊断更为重要。

NAM等[14]研究表明，术前CA153水平不能作为TNBC总生存率(OS)的预后判断指标，ARAZ等[3]研究表明术前CA153水平与早期乳腺癌亚型无关，王海疆等[15]研究表明CA153在TNBC中的诊断效能一般，LI等[16]研究表明CA153在多种恶性肿瘤中表达水平升高，可见CA153诊断乳腺癌的灵敏度和特异度都不够理想，临床需要具有更高诊断效能的肿瘤标志物来辅助诊断TNBC。

目前液体活检技术筛查和辅助诊断乳腺癌的方法尚未广泛应用于临床，更多还处于科学研究阶段，查阅公开发表的关于循环肿瘤细胞(CTC)、循环肿瘤脱氧核糖核酸(ctDNA)、循环肿瘤游离脱氧核糖核酸(cfDNA)甲基化、miRNA、长链RNA(lncRNA)、环状RNA(circRNA)用于乳腺癌诊断和药物治疗靶点研究的文献，发现其中KANDETTU等[17]研究表明，miRNA对乳腺癌的诊断似乎有很好的潜在价值，然而目前的研究数据对于miRNA是否可用于乳腺癌的临床辅助诊断尚未有明确的定论。VOLOVAT等[18]研究表明，在TNBC细胞的发生发展过程中可存在多种miRNA基因异常表达。OZAWA等[19]研究表明，miRNA检测作为一种无创液体活检技术辅助诊断乳腺癌具有很好的优势。KELLER等[20]研究表明，miRNA在乳腺癌发生很久之前就可以出现异常表达。CHEN等[21]研究表明，结合人工智能构建miRNA谱预测模型在诊断乳腺癌中达到84%的准确性。ZOU等[22]研究表明，在乳腺癌患者和健康人群中检测miRNA并筛选出4种miRNA作为研究指标，4种miRNA的AUC都大于0.9。SONG等[23]研究表明，以聚二甲基硅氧烷(PDMS)作为高通量平台制作一种金纳米棒(AuNRs)作为表面增强拉曼散射(SERS)的活性基板，能大大提高miRNA检测诊断乳腺癌的灵敏度，为将来构建超灵敏传感器诊断乳腺癌及实现乳腺癌生物医学即时检测(POCT)提供支持。GUO等[24]研究表明，血浆miRNA在早期乳腺癌中表达显著上调。FAHIM等[25]研究表明，miRNA簇在炎症性乳腺癌(IBC)中有1种miRNA表达显著上调，其他3种miRNA表达显著下调。HU等[26]研究表明，干扰miRNA-155能促进TNBC细胞凋亡。LEE等[27]研究表明，miRNA-496在TNBC标本中表达下调，与早期TNBC患者更高的OS相关。YANG等[28]研究表明，TNBC组中miRNA-21的表达水平显著高于其他乳腺癌亚组和正常组。BAR等[29]研究表明，miRNA-210在TNBC癌细胞和肿瘤微环境中均呈高表达。ANDRADE等[30]研究表明，4种miRNA可作为TNBC的预后预测生物标志物。CROSET等[31]研究表明，miRNA-30家族成员能降低乳腺癌细胞侵袭能力，可能是防治TNBC转移的有效手段。因此进行大样本数据分析TNBC中miRNA基因谱的表达具有重要意义。为此，本研究主要探索miRNA在TNBC诊断中的应用，为开展miRNA检测诊断TNBC提供循证医学证据支持。

从表1可以看出，当运用单个miRNA辅助诊断TNBC时，miR-155和miR-221具有较高的灵敏度，miR-3182和miR-221具有较高的特异度。miR-21,miR-221,miR-210联合检测均具有较高的灵敏度和特异度，miRNAs合并效应量的AUC可达到0.945 8。由于上述研究的样本量较少，因此在鉴别TNBC和NTNBC及健康人群时，以上miRNA的运用仅供参考，在实际临床应用前仍需通过检测大量样本对其诊断效能进行验证。以上综合评价表明miRNA检测对于TNBC的辅助诊断具有重要的意义和临床价值，或许适合作为TNBC早期诊断的标志物。

为提高本次研究的可信度和降低研究风险，本次研究收集的文献比较全面，收集标准明确，但仍然存在不足之处：(1)仅纳入公开发表的文献，未纳入灰色文献；(2)由于语言限制，本次研究仅分析了中英文文献；(3)没有纳入无法计算或无法通过统计学计算获得所需研究数据的文献；(4)没有纳入灵敏度或特异度计算结果不准确的文献。

综上所述，miRNA检测对TNBC的早期诊断具有重要的意义和临床应用价值，能为TNBC早期诊断选择较好的标志物提供参考依据。然而，在实际应用前仍需大量的临床样本研究来验证其诊断效能。