论白虎加人参汤证*

王明炯，王润鹏，欧阳峰松

长沙医学院中医学院，湖南 长沙 410219

《伤寒论》第168条言：“伤寒，若吐，若下后……表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦……白虎加人参汤主之。” 第169条言：“伤寒，无大热，口燥渴，心烦……白虎加人参汤主之。” 第170条言：“渴欲饮，无表证者，白虎加人参汤主之。” 《伤寒论》第26条言：“太阳病……大汗出，大烦渴，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”以上条文反复强调：“口燥渴、心烦、欲饮水。”“欲”提示患者并未真正饮水。《金匮要略》言：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火……渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”可见白虎加人参汤证中有湿证。《伤寒论》第74条、第244条五苓散证和第223条猪苓汤证中，均有“渴欲饮水”，可以作为白虎汤加人参汤证中有湿证的证据之一。探讨如下。

1 湿证特点

湿证形成原因有外因和内因，外因为湿邪中人，内因为饮食劳倦。《难经·四十九难》云：“何以知饮食劳倦得之？ 然：当喜苦味也。何以言之……其病身热而体重，嗜卧，四肢不收，其脉浮大而缓 ……何以知中湿得之？ 然……当喜汗出不可止。为汗出不可止也。其病身热，而小腹痛，足胫寒而逆，其脉沉濡而大。此五邪之法也。”《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长。”阐述了劳倦致湿的病理状态；《素问·异法方宜论》言：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。”《素问·阴阳应象大论》言：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”《灵枢·小针解》言：“清冷气在下者，言清湿地气之中人也，必从足始，故曰清气在下也。”说明地之湿气，中人从足始，感于皮肉筋脉，发痿、痹、厥逆之病，而生肢体沉重疼痛之候。

张仲景秉承前人观点，指出湿病的症状除有“关节疼烦，寒热汗出”外，还有“喘，小便不利，大便快，身黄，身重，背强，舌上苔，脉沉而细(一作缓)，脉大等。”包含4组对立存在的症状：①发热(但头汗出)与恶寒(欲得被覆向火)；②口渴与不能饮水；③脉浮(大)与脉沉而细；④汗出与不汗出。

2 暍病病机

暍病为感受暑热邪气而致，《金匮要略》言：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眶痛(一云目眩)，发落，脉极虚，芤迟，为清谷，亡血，失精。”暍病的脉象为“弦细芤迟。”《脉经》[1]云：“反得弦细而长者，是肝之乘心，母之归子，为虚邪，虽病易治。”《脉经》云：“伤寒脉弦细，头痛而反发热，此属少阳，少阳不可发其汗。”可见，血弱精亏，阴阳两虚是暍病发生的基础。何若苹等[2]认为，暑为阳邪，其性发散，暑热之邪侵袭，腠理开泄，故汗出不已；气随汗泄，卫气受损，不能温煦肌腠，故恶寒；暑热在表，故发热；夏月暑多挟湿，而湿性重滞，气机受阻，故身重疼痛；暍病之人常感倦怠乏力、口干口渴，偏于阳气外泄则脉象弦细，偏于阴液内耗则脉象芤迟。刘献琳[3]认为：“暑邪多兼湿，故身重疼痛……暑为火邪，最易耗气，暑证易汗出，汗出伤津，故又易伤阴。气阻俱伤，故脉或见弦细，或见芤迟。”而“发热恶寒，身重而疼痛”提示体表不仅有寒，且有湿邪。因为暍病具备湿病特征性的症状：身重疼痛。《脉经》云：“伤寒湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相薄，则发湿温。”故暍病不可用汗法、温针和下法。张仲景采用白虎加人参汤治疗暍病，提示白虎加人参汤证中有湿证。有学者认为[3]，太阳病由中暑热而引起者为暍病。因暑为阳邪，暑热偏盛，故汗出，身热口渴，由于里热太盛，汗出较多，以致腠理空虚，所以恶寒，并非表邪未解。所以用白虎加人参汤清热生津，顾护气阴。此观点概述了白虎加人参汤治疗暍病之机理，却忽略了白虎加人参汤证湿邪内扰之病机。

3 白虎加人参汤证病机

白虎加人参汤药物组成：知母六两，石膏一斤(碎)，甘草二两，粳米六合，人参三两。《神农本草经》[8]言知母：“主消渴热中，除邪气肢体浮肿，下水，补不足，益气。”《日华子本草》言知母[9]：“通小肠，消痰止嗽……”可知，知母有利水之功。石膏乃“泻热之圣药”[10]，具有解肌发汗、除烦止渴的作用。《本草衍义补遗》言石膏：“研为末，醋研丸如绿豆大，以泻胃火、痰火、食积。”《长沙药解》[11]谓石膏：“清心肺……消热痰……”《本草从新》[12]又言其：“治头痛发热……利小便。”可见石膏有利水消痰之功。白虎加人参汤在发挥清热作用的同时兼有消痰利水之功。综上可知，白虎加人参汤之病机当是阳明之热与湿证相互胶结。

4 结语

笔者认为，白虎加人参汤证乃气津两伤，湿与热结之重证。湿热既可以出现表里俱热，又可表现为热势不盛；既口大渴，却又不能多饮[13-14]。众多医家均认为，白虎加人参汤证乃气津两伤之证[15-22]，忽视了湿邪的存在。笔者提出此观点，不当之处请各位同道批评指正。