课题达成型品管圈在提升慢性乙肝患者药学服务中的应用

龚银华，张萍，洪晓，陈蓉，徐文杰，朱建国

(苏州大学附属第一医院药学部，江苏 苏州 215006)

品管圈(quality control circle，QCC)又称“质量小组”，是基层工作人员自动自发地讨论、解决工作实际中的自下而上的小组活动[1]。在2019年开始的新冠疫情下，公共卫生成为人们关注的重要话题。如何实现药师角色转型，是我们广大临床药师需要思考的问题。乙型肝炎是一个全球性的问题，在我国乙肝的流行及危害更为严重。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)[2]。慢性乙型病毒性肝炎(chronic viral hepatitis B,CHB)仍是世界范围内最大的公共卫生安全问题之一，我国现有CHB患者约2 800万例，每年因肝硬化、肝癌等乙肝相关并发症的患者高达26.3万例[3]。对于这个广大的乙肝人群，药师需要投入更多的关注。自去年开始集中采购药品以来，国家对乙肝人群予以高度关注，减少用药经济负担，同时我们临床药师队伍为人群用药给予个体化的用药指导，以及关于集中采购药品的宣教。

以乙型肝炎病毒(HBV)相关性肝病为例，早期抗病毒治疗可以阻止疾病的进一步恶化[4]；对肝脏病采取系统性的长效的慢病管理尤其重要。对此2020年3月15日到2020年8月15日，我院门诊药房开展QCC活动，针对慢性乙肝患者进行药学服务的持续改进并选取使用集中采购[5]的核苷类抗病毒药品的人群研究。

1 资料来源

本研究经医院医学伦理委员会批准后，选取2020年2020.03.15—2020.08.15期间，对使用乙肝抗病毒药物治疗的588位患者进行药学服务，并进行改善前和改善后比较，并且对其中服用集中采购的恩替卡韦(木泽，0.5 mg×28片，北京百奥药业有限责任公司)的人群，收集300例患者，对比集中采购前的恩替卡韦(润众，0.5 mg×28片，正大天晴药业集团股份有限公司)进行药物经济学研究[6]，并将研究成果服务于临床。其中涉及的集采药物已通过国家一致性评价，疗效与集中采购前的药物保持一致。选择就诊的需使用乙肝抗病毒核苷类药物进行治疗的CHB患者，病例符合2019年中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》标准，并排除自身免疫性肝病、药物性肝炎、酒精性肝病、肝衰竭、肝硬化、肝癌、肾功能不全等疾病以及重叠其他肝炎病毒感染患者，年龄18～75岁；沟通交流无障碍；知情同意并自愿接受随访的患者。

2 QCC实施

应用七大品管工具，按照戴明环的十大步骤开展[7]，包括主题选定、活动计划拟定、课题明确化、目标设定、对策拟定、最佳对策追究、对策实施、效果确认、标准化、检讨与改进等，对提升慢性乙肝患者药学服务进行分析，并进行持续改进。

2.1 成立QCC小组 活动开始前，小组内药师积极报名，自发组成由9人组成的品管圈，取名为“天可圈”，保证严谨完成药学管理服务工作。

2.2 主题选定及活动计划拟定 全体圈员发动头脑风暴，结合门诊药房工作的实际问题，拟定9个候选主题(见表1)。以权重评价法进行主题选定[8]从领导重视程度、重要性、迫切性、可行性、圈能力5个维度进行评分。其中，“圈能力”根据是否需要多个部门配合进行评分，能自行解决为5分，需多个部门配合为1分。评分最高的一项即为本次活动主题。最终选定“慢性乙肝患者药学服务体系的构建”为活动主题，并根据QCC STORY 判定表确定活动类型为课题达成型。

表1 基于评价法的主题选定

选定主题后，经全体圈员讨论分析，绘制活动计划甘特图[9]，按照3∶4∶2∶1的时间配比拟定活动计划。

2.3 课题明确化 梳理我院乙肝慢病药学服务流程，绘制流程图(见图1)，我院感染科下设传染科药房(简称传科药房)。

图1 改善前乙肝药学服务流程

制定多种现状调查表，通过5W1H方法，从原因(何因Why)、对象(何事What)、地点(何地Where)、时间(何时When)、人员(何人Who)、方法(何法How)等6个方面提出问题进行思考，进行多方位的调查，并根据调查结果，开展攻坚点的挖掘，从领导重视、可行性、迫切性和圈能力4个方面进行评价，选定攻坚点并进行整合，最终确定3大攻坚点(见表2)：①优化慢性乙肝患者药学服务人才队伍；②构建多方位药学服务；③加强药物经济学科研服务临床。

表2 攻坚点的选定

2.4 目标设定 经QCC小组讨论，确定以下目标。围绕提高慢病药学服务药师占比，慢性乙肝药学服务能力，提高患者对药学人员的满意度等展开(见图2)。

图2 (A、B、C、D)目标设定

关于药物经济学角度，锁定 2020.03.15—2020.08.15期间服用恩替卡韦的人群，目标收集300例患者。

2.5 对策拟定 具体见表3。

表3 对策拟定

2.6 最佳对策研究 表3中除去疫情期间“2-3”无法实施，以及“3-1”受一定限制以外，其余对策都可以实施。最终确定3条最佳对策：①重组管理团队，吸引感兴趣药师、组内规范化培训和院外业务学习、特殊时期线上实时交流视频会议；②多维度药学服务，专门设置窗口提供慢性乙肝药学服务、乙肝门诊随诊收集、微信公众号互动、公众号科普；③以用量最大的恩替卡韦作为研究对象，研究集中采购前后效果、成立科研小分队、总结换药对患者的影响，服务临床用药。

2.7 最佳对策实施及检讨 对策群组一：重组慢病管理团队，召集对药学服务感兴趣的药师，组建慢性乙肝药学服务团队21人，其中9人组建成QCC小组(包括长期在乙肝门诊跟诊的1人)，启动组内规范化培训，培训专业慢性乙肝药学服务人才。团队人员来源于门诊药房药师，为满足每天排班的人员更换，在增加药师数量的同时，全面提高药师的业务能力，为药师向药学服务转型做准备。QCC小组定期线下交流，组内业务学习，并且定期线上实时学习交流。形成以门诊组长为主的慢性乙肝药学服务团队其中含药师建档、专窗药师药学服务、科研分工合作等内容。

对策群组二：提供多维度药学服务，优化步骤[10]见图3，在疫情期间将肝病药房从发热门诊药房独立出来，门诊药房1号窗口成为疫情期间肝病药品发放窗口，并同时提供精准药学服务。在专窗调配药物的同时，对每个服用恩替卡韦患者进行药学服务，登记上一次常规检查时间，叮嘱下一次检查时间(3个月一次HBV-DNA、二对半定量、肝功能)，并关注育龄期人群的调整用药方案。并且仔细为每个患者建档，定期由专职药师回访。

图3 多维度药学服务

服药注意事项(晚上睡前空腹)。新冠疫情期间不误问药，我科提供线上药学服务，微信公众号实时用药咨询。疫情期间QCC小组药师及时撰写科普[11]，如《乙肝偶遇“新冠”，药师来支招》等。

对策群组三：在药学服务建档的同时，开展干预前后使用“集中采购”恩替卡韦临床应用依从性研究。

结合患者的快速应答(换药1个月)与早期应答(换药3个月)，进行治疗有效率的考察，主要指标为HBV-DNA、肝功能、二对半定量，并回顾性比较患者换药前使用恩替卡韦(润众)的有效率，同时进行干预前后使用“集中采购”恩替卡韦临床应用依从性研究。其中服药依从性分为完全依从、部分依从、和完全不依从，依从性=完全依从率+部分依从率。

根据研究结果计算，集中采购前总有效率为91.07%，集中采购后总有效率为92.86%，在总有效率相当的情况下，选择集中采购药品成本大大下降，药品年消费仅71.5元。科研来源于临床，科研成果最终服务于临床。自2015年开展拉米夫定耐药后5种给药方案的药物经济学研究以来，我们发现拉米夫定联合阿德福韦酯成本效果比最低，拉米夫定联合阿德福韦酯、替比夫定联合阿德福韦酯、恩替卡韦联合阿德福韦酯三组都是口服联合用药，其中临床有效率最高的是恩替卡韦联合阿德福韦酯。综合考虑，拉米夫定耐药后恩替卡韦与阿德福韦酯合用为经济学较优方案。替诺福韦酯、长效干扰素联合阿德福韦酯有效率超过85%[13]，但是成本较拉米夫定联合阿德福韦酯、替比夫定联合阿德福韦酯、恩替卡韦联合阿德福韦酯三种方案增长幅度较大。并且QCC小组研读新版指南：《中国慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)指出，只要有HBV-DNA阳性和转氨酶异常就需要抗病毒治疗。对于肝功能正常人群来说，如果有肝硬化或肝癌家族史者就属于高危人群，且此类人群若年龄在30岁以上、HBV-DNA阳性，即使转氨酶正常也建议进行抗病毒治疗。

另外，以往抗病毒治疗指征比较严格的另一个原因是抗病毒药物长期使用存在耐药风险，所以新指南强调应该选择强效、低耐药的抗病毒药物，例如恩替卡韦(ETV)和富马酸替诺福韦酯(TDF)或富马酸丙酚替诺福韦片(TAF)，而不再推荐原来的拉米夫定、阿德福韦酯等药物。对于正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效、低耐药的药物以进一步降低耐药风险[14]。专窗药师不断给予患者宣教。

2.8 效果确认 疗效确定：根据原卫生部《病毒性肝炎药物疗效评价标准(试行)》中拟定的慢性肝炎疗效判断标准判定。显效：自觉症状消失，肝脾肿大稳定不变或缩小，无压痛，肝区无叩击痛；肝功能恢复正常；HBeAg和HBV-DNA阴转。有效：自觉症状消失或基本消失者，肝脾肿大稳定不变，无明显压痛，肝区无明显叩击痛；肝功能恢复正常或原值下降50%以上；HBeAg和HBV-DNA有一阴转者。无效：未达到上述有效标准者。以显效和有效计算总有效率。

HBeAg(乙型肝炎e抗原)产生于病毒内部，可分泌至血液中，e抗原阳性提示病毒有活动，HBV复制速度很快，而且是具有传染性的指标。HBV-DNA是病毒的遗传基因，存在于病毒的核心部位，它的阳性和HBeAg阳性意义基本是一致的。因此，公认的抗病毒治疗是否有效主要是以HBeAg和HBV-DNA的阴转或定量的明显减少为指标。根据治疗结束时患者的临床症状、肝功能ALT复常率、HBeAg转阴率、HBV-DNA转阴率等指标结合疗效标准综合评价。

2.8.1 有形成果 通过对策实施，既往设定的提高慢病药学服务药师占比，乙肝慢病药学服务能力，提高患者对药学人员的满意度等目标全部实现。其中涉及集中采购药物变更的300位使用集中采购恩替卡韦的患者，在给予患者乙肝药学服务后，患者用药依从性得到改善(见表4)。

表4干预前后患者服药依从性对比[例(%)]

其中，经统计肝功能异常百分比由改善前的18.75%降低至7.14%(P<0.05)，肝功能ALT复常率由改善前的81.25%提高至改善后的88.39%(P<0.05)，HBV-DNA转阴率由改善前86.61%提高至98.21%(P<0.05)。其中药学服务中确定的一系列对策有利于提高患者用药信念、患者依从性。

2.8.2 无形成果 对圈员的荣誉感、责任心、自信心、QCC手法、沟通协调和团队凝聚力等方面进行自我评价[12]，取得以下无形成果(见表5)。

表5 QCC活动前后圈员各项能力的变化

2.9 标准化 本期QCC制定了乙肝慢病患者管理的标准化作业书，并将其纳入门诊药房日常的慢病管理中，包括：①对门诊药师进行培训，明确掌握恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定、阿德福韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦片等的正确服用方法及注意事项；②完善药学服务对象信息，详细登记患者的用药信息及检查时间；③询问患者的乙肝抗病毒药物的使用情况及乙肝控制情况，对依从性不佳的患者进行用药教育，发放慢病管理药师名片和宣教手册，并提供微信咨询服务；④建立专人随访制度，定期随访，并提供及时的咨询与指导。根据新指南，给患者乙肝抗病毒药物用药指导。

为继续保持改善后的成效，我们制定慢病药学服务标准，我们进一步完善慢病药学服务制度。

2.10 检讨与改进 本期QCC活动是对临床药师专业价值体现的主动探索，主题选定体现了药学工作“一切以患者为中心”的宗旨。活动计划具有可实施性，拟定的活动对策具有可行性，可有效提高乙肝慢病患者的药学服务。当然慢病管理是一个持续的过程，在活动结束后，仍应根据工作实际进一步完善对策，并且我们同期开展了药物经济学研究，为临床用药提供了参考。另外我们这次是针对集中采购的恩替卡韦对比集中采购前的恩替卡韦的效果进行了研究，下一步我们计划开展各种用药方案之间的对比，进一步降低患者经济负担。

3 讨论

品管圈是同一部门中人员自发组成开展品质管理活动的小组，小组成员立足于自我启发原则，使用品管手法，在全员加入的基础上，分析所在场所的质量管理品项，细捋问题，然后以有效对策解决，从而实现改善工作场所状况。

本期QCC活动从设计到实施完全，获得了丰富的成果。QCC活动的开展提升了乙肝慢病药学服务质量，并且运用经济学的手段进行研究，验证了集中采购的药品的优势，提高了患者对于集中采购药品的认可度，同时也提升了患者对医师、药师的信任感。小组内圈员齐心协力，增加了凝聚力、责任心。此举提高了我院药学服务质量和服务内涵。

查阅文献，国内尚无品管圈工具在慢性乙肝患者药学服务中的应用，本文率先在国内开展研究，重点突出，受益人群明确。但本研究收集病例有限，故在本期QCC活动结束后，门诊慢病管理小组继续申报关于“集中采购”恩替卡韦的临床应用药物经济学研究的苏州药学会科技计划项目。计划采集多家医院信息，并且将该管理模式全国推广。药师们根据患者的情况进行个体化全方位药学服务，并且进行有效的药物经济学研究，提高药学服务质量和减轻乙肝患者的经济负担。

对于这个广大的乙肝人群，药师需要投入更多的关注。自去年开始集中采购药品以来，国家对乙肝人群予以高度关注，减少用药经济负担，同时我们药师队伍为人群用药给予个体化的用药指导，以及关于集中采购药品的宣教。

目前国家制定集中采购政策，为乙肝患者带来福音，在临床的实践中再次验证药物的疗效。集中采购药品的举措利国利民，希望各地开展好工作的同时做好随访工作。