耳内镜下与显微镜下行Ⅰ型鼓室成形术的效果对比

王 弦，马 莉，吴燕妮，刘鹏飞，李 宁

（首都医科大学石景山教学医院，北京市石景山医院，北京 100043）

鼓室成形术是临床上治疗中耳传音系统缺损、鼓膜穿孔等耳部疾病的重要术式。传统的鼓室成形术往往借助显微镜进行。进行耳显微镜手术可充分暴露手术视野，且能在直视下高清放大病变，有利于手术医生进行各项精细操作。1982年Nomura[1]和Hawkem对外发布了在鼓膜与中耳腔检查中使用耳内镜的报道，之后耳内镜在耳外科手术中逐渐得到应用。进行耳内镜手术时，可将耳内镜探入到术耳腔内，成像系统能将整个手术视野清晰地投放在显示屏上，手术医生可在显示屏的引导下进行各项精细操作。不同于耳显微镜手术的耳后乳突入路，进行耳内镜手术时通常选择从外耳道入路，这样能使手术视野更加清晰、直观，避免术中出现不必要切除的情况，能尽量保留耳内正常的组织[2]。本文主要是比较在耳内镜下与显微镜下进行Ⅰ型鼓室成形术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从首都医科大学石景山教学医院的Ⅰ型鼓室成形术病例库中抽取64例患者作为研究对象。其纳入标准是：入院的时间为2019年1月至2020年12月；发生鼓膜穿孔；具有进行Ⅰ型鼓室成形术的指征；外耳道无狭窄；术前进行颞骨CT检查的结果显示乳突及鼓窦中无胆脂瘤；知晓本研究内容，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。其排除标准是：处于妊娠期或哺乳期；存在耳科其他严重疾病或并发症；患有精神疾病，难以与之进行正常沟通和交流。采用Excel中的抽样功能将这些患者分为对照组（n=32）和观察组（n=32）。在对照组患者中，男、女患者分别有19例、13例；其年龄最大为55岁，最小为29岁，平均年龄为（40.64±2.28）岁。在观察组患者中，男、女患者分别有20例、12例；其年龄最大为56岁，最小为27岁，平均年龄为（41.21±2.33）岁。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对观察组患者进行耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术，方法是：术前为患者应用降血压药物，将其收缩压控制在90 mmHg左右[3]。术前30 m in为患者肌内注射白眉蛇毒血凝酶，以便对术中出血进行有效控制。对患者进行全身麻醉，用1%的肾上腺素盐水对其患耳的外耳道进行充分浸润。在鼓膜穿孔的边缘制备新鲜的移植床（即将残留于鼓膜边缘的上皮剔除，形成完整的环形新鲜创面）后，基于穿孔的大小在外耳道后壁距离鼓环约5～10 mm处做一个手术切口，分离外耳道皮肤至鼓膜瓣。若切口渗血量较大，可采用小粒肾上腺素棉球对伤口进行压迫止血。对皮瓣进行分离，细致地分离鼓索神经，必要时可将上鼓室外侧壁的一些骨质凿除[4]。在耳内镜下对上鼓室的病变情况进行仔细观察，用弯头吸引器和带角度的耳显微器械对上鼓室病变进行清理，并对听骨链的情况进行评估。采用单侧带软骨膜的全层耳屏软骨以内植法对鼓膜进行修补。最后对手术切口进行缝合与包扎。对对照组患者进行显微镜下Ⅰ型鼓室成形术，方法是：对患者进行全身麻醉，在患耳后1 cm处做一个长约3 cm的切口，有效磨除凸显的鼓鳞裂骨质。在显微镜下仔细分离各组织和结构，确保鼓环、听小骨充分暴露在外。以内贴法将移植物植入耳中，对鼓室进行填塞修补，完毕后将筋膜复位。最后对手术切口进行缝合与包扎。

1.3 观察指标

比较两组患者手术的时间、术中的出血量、术后24 h视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）的评分、术后住院的时间及术后并发症的发生率。VAS的分值为0～10分，患者的评分越高表示其术后伤口疼痛越严重[5]。术前及术后3个月，分别对两组患者进行纯音听阈测试，比较其平均气导听阈及平均气骨导差。比较两组患者术后听力的改善率。术后若患者的平均气骨导差≤20 dB，则表示其听力得到改善，反之则表示其听力未得到改善。改善率=改善例数/总例数×100%。术后半年，采用自制的调查问卷（总分为100分）调查两组患者对手术切口美观度的满意情况。患者该问卷的评分为85～100分、60～84分、0～59分，分别表示其对手术切口的美观度满意、一般满意、不满意。满意率=满意例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围手术期各项指标的比较

观察组患者术中的出血量少于对照组患者，其手术的时间和术后住院的时间均短于对照组患者，其术后24 h的VAS评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者围手术期各项指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期各项指标的比较（±s）

组别 手术的时间（min） 术中的出血量（mL） 术后24 h的VAS评分（分） 术后住院的时间（d）对照组（n=32） 54.23±5.11 16.20±3.44 4.01±0.33 5.11±0.58观察组（n=32） 38.20±4.01 7.29±1.09 2.30±0.22 4.00±0.21 t值 9.221 8.281 7.233 6.282 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手术前后两组患者听力水平的比较

术前，两组患者的平均气导听阈及平均气骨导差相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，两组患者的平均气导听阈和平均气骨导差均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，两组患者的平均气导听阈及平均气骨导差相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 手术前后两组患者听力水平的比较（dBHL，±s）

表2 手术前后两组患者听力水平的比较（dBHL，±s）

平均气导听阈平均气骨导差组别t值 P值术前 术后3个月 术前 术后3个月t值 P值对照组（n=32） 47.90±4.11 36.01±4.51 7.293＜0.05 29.22±3.16 18.02±2.12 8.232 ＜0.05观察组（n=32） 48.01±4.32 35.22±4.80 8.321＜0.05 30.11±3.02 17.89±2.19 9.392 ＜0.05 t值 0.221 1.293 0.902 0.676 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 术后两组患者听力改善率的比较

术后，对照组患者听力的改善率为93.75%（30/32），观察组患者听力的改善率为90.63%（29/32），二者相比差异无统计学意义（χ²=0.321，P＞0.05）。

2.4 两组患者对手术切口美观度满意情况的比较

观察组患者对手术切口美观度的满意率为90.63%，对照组患者对手术切口美观度的满意率为75.00%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者对手术切口美观度满意情况的比较

2.5 两组患者术后并发症发生率的比较

观察组患者术后并发症的发生率为3.13%，其中有1例患者术后发生眩晕；对照组患者术后并发症的发生率为6.25%，其中有1例患者术后发生眩晕，有1例患者术后发生听力下降。两组患者术后并发症的发生率相比，差异无统计学意义（χ²=0.723，P＞0.05）。

3 讨论

鼓室成形术由德国著名医学家Wu llstein、Zollner率先提出，之后该手术通过临床实践得到进一步发展与完善[6]。鼓室成形术的适应证为由慢性中耳乳突炎、胆脂瘤性中耳炎、鼓室硬化症、外伤等引起的中耳传音系统缺损或鼓膜穿孔。对患者进行鼓室成形术的目的在于恢复其中耳的声音传导机制。但进行该手术有可能会造成感音神经性耳聋。为此，临床医生应根据患者耳内病变的情况、咽鼓管的功能、身体状况、听力等制定有针对性的手术方案，以达到控制感染、修复鼓膜穿孔、改善听力及减少术后并发症的目的[7]。在显微镜下开展鼓室成形术，可通过显微镜的放大功能清晰地显露手术视野，医生能在显微镜下实施一系列精细操作。但显微镜下的视野只能覆盖手术医生前方直线的范围，对于一些隐蔽或被遮挡的结构，医生则难以观察到。此时为了能够将被遮挡的结构完全暴露在外，需在患者的耳前或耳后做一个切口，将一些骨质磨除，确保手术区域完全暴露。进行上述操作所需的时间较长，且对患者造成的创伤较为严重[8]。在耳内镜开展鼓室成形术，能绕开弯曲的外耳道壁和上鼓室外侧壁盾板，直接抵达鼓室，清晰地观察到中鼓室、上鼓室和后鼓室内部的结构。进行耳内镜下鼓室成形术时手术视野更加宽广，视线清晰，更易探查细节，无需在耳后或耳前做手术切口，对患者造成的损伤较轻。另外，术中可同时使用 0° 镜、30°镜和70°度镜，不需要将外耳道的骨质大量磨除便可窥清一些隐蔽结构（如蒲氏间隙、后鼓室、上鼓室等）[9]。针对耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术，笔者总结出以下几点体会：1）手术医生应具备较强的耳显微镜外科技能及全面的中耳解剖知识[10]。2）术中应根据实际情况合理选用手术器械与设备，以减少手术步骤，缩短手术的时间。3）术中在分离制作外耳道鼓膜瓣时存在一定的出血风险，若不能有效控制出血，会增加手术操作的难度。为此，可通过在外耳道鼓膜下注入适量的肾上腺素来预防出血，还可在分离皮瓣时采用肾上腺素棉片进行辅助止血。4）术中可使用角度镜和弯头带吸引的手术器械，以便在保留外耳道壁和上鼓室外侧壁盾板的情况下清晰地观察到上鼓室，全面清除病变[11]。5）必要时可将上鼓室外侧壁切除，用低速耳科电钻（3 000 转）磨除外耳道的骨质，或用凿子凿除外侧壁骨质，或用刮匙刮除外侧壁骨质。6）针对鼓窦和乳突病变，应选择更加精密的手术器械进行处理，同时要求手术医生具备高超的手术技能[12]。

本研究的结果证实，在耳内镜下与显微镜下进行Ⅰ型鼓室成形术的效果相当，均能有效地改善患者的听力。但在耳内镜下进行该手术对患者造成的创伤更轻，其术中的出血量更少，手术的时间和术后住院的时间更短，且其对手术切口美观度的满意率更高。