临床医学专硕住培技能培训体系的探讨

梁馨予 刘晓岚 杨超 栾岚

2014 年6 月，教育部及国家卫生和计划生育委员会等六部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》。该意见中明确了2015 年起，临床医学专业学位硕士研究生同时参加住院医师规范化培训，具有双重身份，四证合一[1]。临床医学专业学位研究生的培养目标是临床实践能力的培养，面对以往存在的重科研轻临床的现象[2]，将专业学位硕士研究生培养重心向临床技能方向偏移，解决临床实践能力不足的问题[3]，探索建立对住培学员有效科学的临床技能体系，是现在需要我们急切解决的。我院向2018—2019 年并轨专硕下发问卷调查，旨在通过调查了解临床技能培训的实践满意度，建立符合住院医师培训的临床实践技能培训体系，并以质量控制为导向，对住院医师培训临床技能体系进行质控。

1 PDCA 循环在体系建立中进行质量控制

PDCA循环是由美国质量管理专家戴明博士提出的，其含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）[4-6]。在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将有效的纳入标准，无效的留待下一循环去解决的工作方法[7]，该方法目前也已广泛运用到医院各项全面质量管理中[8-9]。

根据质量控制要求建立PDCA 循环对临床实践技能培训体系进行持续改进，以保障技能体系的质量持续进行。见图1。

图1 技能培训体系PDCA 循环图

2 建立临床技能实践体系

通过文献研究、住院医师规范化培训大纲了解临床技能实践体系。

根据《住院医师规范化培训内容及标准（试行）》及《大连医科大学临床医学硕士专业学位研究生培养方案》，由专业基地熟悉住院医师规范化培训工作、有丰富经验的岗位带教教师分别对培训内容和执业医师技能考核培训内容进行筛选，确立技能培训体系和培训的具体内容（见图2）。通科技能培训项目32 项。

图2 技能培训体系和培训的具体内容

3 对在院并轨专硕进行培训

对2018—2019 年入学的研究生按照体系进行临床技能培训，入培第一年进行通科培训项目，培训项目总计32 项，分为20 个类别完成。研究生按照20 名为一组，分小组进行技能培训。每次培训理论授课2 学时，实践操作2 学时。设立考勤制度及奖惩措施，保证学员的出勤及培训质量。专业培训在入培的第三年由各专业基地组织开展，最后于第三年进行结业考核。

4 以质量为导向，对临床技能实践体系进行质量反馈

对2016～2018 级床医学专业学位研究生进行临床技能实践体系问卷调查，一年后对临床医学专业学位研究生进行满意度调查，带教教师头脑风暴进行调整体系。

4.1 问卷调查的情况反馈

本次研究共纳入在大连医科大学附属第二医院2018—2019 年进行住院医师规范化培训的2016～2018级临床医学专业学位硕士研究生共317 名。学生的一般情况（性别、入培时间、是否参加执业医师见表1）。

表1 调查学员基本信息

通过调查问卷发现，有70%的临床医学专业学位研究生认为住院医师规范化培训对临床实践能力有提升作用的，而且有69%的学生对住院医师规范化培训的大纲较为熟悉，75%的学生认同临床技能训练是住院医师规范化培训的核心培养。更多的研究生对临床技能培训通科培训的内容了解程度高于临床技能培养专科培训。更多的研究生对专科临床技能培训的满意程度高于通科临床技能培训。80%的研究生认为技能培训对西医类临床医师资格实践技能考试的有帮助。同其他调查结果一致，大多数研究生认为并轨培养有助于提高自身临床技能、实践能力和医患沟通能力[10-11]。见表2。

表2 住院医师培养现状调查表（%）

4.2 带教教师头脑风暴

研究生培养应真正做到“突出临床，强化实践，着重前沿”[12]。我院召开师生座谈，访谈临床实践技能培训教师，运用头脑风暴，通过鱼骨图等质量控制方法，把技能体系中存在的培训漏洞一一标明，进行调整，学生对一级项目的培训总需求见表3。

表3 一级项目的培训总需求

通过调查问卷可以发现，研究生对基本技能、辅助检查、体格检查的培训需求最高，其次为病例分析、职业素质和病史采集。其中辅助检查里，对心电图的培训需求高于心肺听诊和影像学。我院根据调查问卷的结果，调整培训计划，对学生需求强烈的项目着重进行培训。

5 柏拉图法或鱼骨图法分析主要问题

5.1 通过考核和问卷查找问题

定期对培训学员开展技能随堂考核，并轨专硕年度考核，人文医学问卷调查，学员反馈等检查措施，查找在临床实践技能培训中存在的问题。

5.2 使用柏拉图法分析问题

将存在问题通过柏拉图法进行分析，依柏拉图法二八定律查找影响培训效果的主要问题。

5.3 组织专业师资解决问题

通过组织专业基地具有丰富教学经验的岗位导师，临床实践技能培训的骨干师资采用头脑风暴法对实施过程中存在的问题进行分析，从而绘制鱼骨图，进而分析主要问题发生的原因。

6 建立科学有效的临床技能实践体系

结合执业医师技能考核的内容，增加人文医学的培训内容，对课程进行调整。

在研究生培养过程中，学校、规培基地把培养的重点大都放在理论和实践能力的培养上[13]，对医学人文教育的认识不足，教育缺失或弱化是普遍现象[14]。理论培训邀请本院及国内专业水平高、教学经验丰富的知名专家、学者和大连医科大学人文领域可做教授担任主讲教师，主要与研究生分享行医过程中的如何与患者沟通，处理复杂情况的体会和经验，医学人文的相关专业知识。实际应用采取观看录像、教师操作示范指导、学生互动反复操作训练、角色扮演互换等形式，使并轨专硕在实践中体验并培养医学人文精神。见图3。

图3 临床技能培训教学形式

6.1 通科技能培训、专业技能培训、相关技能培训

通过建立20 名左右的学习小组，进行实际操作、情景模拟的培训，以达到掌握临床实践技能，逐步培养临床思维的目的。

6.2 执业医师资格考核技能培训

根据国家对学生通过执业医师考试方可取得执业资格的要求[15]，强化执业医师资格考核技能培训[16]，不仅可以提高执业医师考试通过率，对于将来从事临床工作也显得极为重要。

我们以理论授课和临床实践技能相结合的培训方式，以通过执业医师资格考核技能考试为主要目标。

临床实践技能培训主要形成“以教师为引领、学生为主体、自主学习为核心”的教学过程。在实践技能培训中运用标准化病人（SP）、临床情景模拟及相应教具模型模拟演练，通过教师讲解、示范操作和学生动手操作训练等多种形式的教学方法和手段，掌握研究生培养阶段的临床实践技能操作的知识点，达到熟练应用临床实践技能操作的目的。完全模拟临床实景，同学们通过医生与患者的角色扮演，体验换位思考，全面了解接诊患者的全过程，大大提升了同学们的医患沟通能力，同时也培养了同学以医生的身份对患者进行人文关怀的能力。见图4。

图4 临床技能培训教学方法

质量控制管理在住培临床技能体系管理中，使临床体系的建立更加系统化、科学化。通过PDCA 循环管理模式在临床技能体系管理的使用，通过分析原因，拟定对策，实施改进，确认效果这一循环不断对临床技能体系进行修改调整，持续改进了住培临床技能体系。

以实现住培学员的临床实践能力为主旨，要求专业学位硕士研究生以住培医师身份，接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训，是医学生毕业后医学教育的重要组成部分。为了保障临床技能体系在培训中的有效性、科学性，我院应用PDCA循环在临床技能培训体系中，确保技能培训的质量，对影响培训质量的问题，及时进行修正。结合住培大纲的要求，加入质量管理控制工具，探索建立科学有效的临床实践技能体系。构建以质量控制为导向的临床技能培训体系，为提高我院住院医师技能培训效果起到一定的作用。我院将“实践能力强”作为医学人才培养特色，将技能培训作为人才培养过程中的重要一环并传承和完善。本次对临床医学专业学位研究生临床技能培训体系的建立，区别于以往传统的研究生教学理念，将理论教学与临床技能有效衔接，以培养医学科学精神和医学人文精神相结合、临床实践能力强的应用型人才为目标，推进医院整体临床教育教学水平的全面提升。我院住院医师临床技能培训体系虽取得一些成果，但仍处于探索的阶段，还需要在实践过程中不断努力去完善。