基于学科交叉的老年病学教学研究

包勤文 王慧 龚晨

21 世纪中国正处于老龄化社会，老年人健康与服务已上升为全社会关注的热点话题。老年医学的高等教育也提到了前所未有的高度，以满足日益增多的针对老年健康、亚健康乃至老年患者的生理、服务、心理与社会的服务与保障需求[1]。当前，老年病学的医学教育，正呼唤改革传统的医学教学方法，开展多学科交叉的老年病学医学教学研究，有利于造就优秀的老年病学医学人才，是时代发展的必然结果。老年医学主要研究老年病的病因、病理生理、临床特征、治疗、护理、康复和预防保健。老年病的特点：多病共存、临床表现不典型、病情急进展快、并发症多、疗效差、病程长、恢复慢、药物不良反应等。总之，老年病往往包含多种疾病、多重风险的复杂病例[2]。

由于老年患者疾病的特殊性以及多病共存的特点，往往需要综合评估，即通过多学科的综合诊断，以确定个体在生活质量、躯体健康、心理健康、功能状态以及所患疾病病情等多维度的变化，以衡量老年人的整体健康状况[3]。它通常包括生活质量评估、躯体健康评估、心理健康评估、功能状态评估、已患疾病病情评估。老年综合评估（CGA）的重要意义，在于通过对多器官功能的评估，发现潜在的临床问题，对老人进行分级管理，减少老年患者院内感染的机会。通过多维度的综合评估以及多学科团队的合作实施，可以及早发现老年患者的潜在功能缺陷，对于医疗与护理的需求，及时调整治疗方案，制定切实可行的干预策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

课题组对2018 年9 月—2020 年12 月江苏大学及南京医科大学康达学院2017 级和2018 级的118 名临床医学生从上述四个方面进行分组对比研究，其中，观察组60 名，男28 名，年龄（19.2±0.44）岁，女32 名，年龄（19.1±0.51）岁，对照组58 名，男28 名，年龄（19.3±0.38）岁，女30 名，年龄（19.1±0.42）岁。

1.2 研究方法

我们在课程教学实践研究中，通过对照组与观察组，从四个方面进行对比研究。

1.2.1 临床思维模式对比

在疾病诊断过程中，尤其是对各类疑难杂症的诊断中，临床思维为医生正确、及时的做出判断提供了保障[4-5]，因此医学生在他们的整个职业生涯中，都应该有意识地培养和提高自己的临床思维能力。对照组学生在传统教学中往往采用线性思维方式，直接求助于体征、口述、生化检测指标等方面，缺乏批判性思维，即用能够正确衡量所需指标的评价标准，有目的地思考，最后根据评价标准做出有效的判断。观察组的学生能够运用批判性思维，这是一种认知能力，有着一种长期稳定的特征，包括开放性、真实性、系统性、分析性、好奇心、自信和成熟性七个维度。在具体案例中，可以用关键路径来描述。国际医学教育专门委员会的《医学教育全球最低基本要求》，规定了世界各地医学院校培养的医生必须具备的基本素质，并将批判性思维能力确定为全球医学教育七大基本目标之一。

1.2.2 临床诊断能力对比

观察组的学生把抽象、发散的问题具体化，用思维导图、图形直观的把不同的关键信息及知识点用线性关系联系起来，形成完整、系统的知识网络结构，简洁清晰，激发用户想象力，更便于记忆，同时更能达到培养和延伸学生们临床思维的作用[6-7]。在实际应用时，思维导图能够帮助我们正确的诊疗，通过对不同疾病的特点进行综合比较。借助于思维导图，临床教师可以引导学生对疾病进行横向比较和了解，使学生对对不同系统的疾病有更系统、更全面的认识和分析，拓宽解决临床问题的思路，根据患者的具体症状、体征和实验室检查确定思维方向，先确定最初的思维方向，然后辅助有意义的辅助检查，根据治疗效果修正原来的判断，最终得到正确的诊断，使其能力得到不断的训练和强化。

对照组的同学虽然也能够应用思维导图，表达自己的诊断过程，但是往往分析角度与方法比较单一，姑且称为一元论，对于比较复杂的病例很难理出一个清晰的诊断思路，更不用说完整的诊断方案了。而实验组的同学，不仅能够清晰表达自己的诊断过程，而且能够从纷繁复杂的现象中尝试多角度多方法分析，反复推演后能够理出一个清晰的诊断思路，乃至给出相对完整的诊断方案，我们姑且称之为多元论。

1.2.3 服务模式对比

对照组为传统教学模式往往只从患者的生理病理乃至药物动力学等生物医学的角度，分析与解决问题；而观察组采用多学科教学法，将老年人综合评估与综合诊疗相结合，它体现了整体护理的理念，对于老年疾病的急性期，侧重于疾病的评估和相关功能的快速诊断和治疗；对于慢性期，注重从多方面综合分析和功能评价，综合考虑心理、精神和家庭社会因素，制定综合防治、康复护理方案；对疑难复杂疾病，明确疾病之间的关系，通过多方面的评价和识别，最重要的是通过综合评价，找到治疗的关键，优化治疗，减少继发性疾病的发生。

大多数老年疾病是难以治愈的，因此需要一个积极、全面、持续的全身健康体系。对应的危重老年患者，应分阶段进行诊治，依据老年综合征与共病，以及老年患者康复和功能状态的综合评估，将其转移到中期护理机构，以恢复身体功能并避免残疾，或者转移到长期护理机构，以便为老年患者提供维持生命和医疗护理，以确保高效、高质量的护理、系统和持续的医疗护理。

1.2.4 医患沟通方法对比

对照组同学往往单纯应用医学生物模式，忽略了患者本人的知情需求和意愿，而直接与家属沟通并决定。观察组的同学则能够结合人文关怀的模式，不仅能够照顾患者本人的知情需求和意愿，而且能够兼顾家属的情况，能够在两者之间做出较好的平衡。对于认知能力较为正常的患者，以亲属乃至直系家属子女为纽带，而医务人员及时把握患者的心理与精神状态，借助于患者的亲属，委婉明确把握病情告知患者，同时妥善签订必要的相关文书或法律见证以保障医患双方的权益，避免纠纷。对于需要长期照护的患者，与患者家属充分沟通交流，应用恰当的量表评估其性格与抑郁焦虑等情绪，以实现最佳的知情告知的效果。在人文关怀方面，我们尊重患者的人格和了解如何实施整个诊疗过程和提高患者及其家属满意度的权利。

1.3 观察指标

临床思维能力、临床诊断能力、服务模式转变、医患沟通能力提高四个方面的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，组间差异比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

我们对教学结果进行问卷评估。效果对比结果见表1。

表1 传统实践教学模式与多学科交叉实践教学模式的效果对比[例（%）]

结果表明：对提高学习兴趣、提高独立思考能力有显著影响，对掌握老年人综合评估方法、提高与老年患者的沟通能力也是如此。在提高临床分析、解决问题、诊断和治疗计划能力方面，学生满意度颇高。这说明老年医学教学中多学科交叉的视角取得了一定的成果。

（1）临床思维能力提高方面，观察组和对照组相比较，观察组的满意度83%，对照组的满意度48%，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组成绩优于对照组。（2）临床诊断能力提高方面，观察组和对照组相比较，观察组的满意度68%，对照组的满意度50%，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组成绩优于对照组。（3）服务模式对比方面，观察组和对照组相比较，观察组的满意度82%，对照组的满意度52%，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组成绩优于对照组。（4）医患沟通方法方面，观察组和对照组相比较，观察组的满意度73%，对照组的满意度48%，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组成绩优于对照组。

3 讨论

3.1 临床学科内的交叉融合

老年医学从广义上讲，是与老年生物学、老年心理学、老年社会学一起，相互渗透印证，共同组成并促进老年学与老年医学的学科发展。从这个意义上讲，老年医学本身就是一门多学科综合交叉研究的科学，是一门综合性强、进展快、内容广，涉及学科多的学科群。基于老年医学研究的特定对象与内容是一项复杂的系统工程，涉及到自然科学与社会科学多个领域。通过多学科交叉研究，达到整合多学科领域的团队形成群体智慧，促进其他临床医学学科向老年医学临床应用转化，推动老年临床疾病的早期诊断与防治，并依据其他临床医学的进展提出前瞻性的老年医学研究方向，形成良性循环。由医院的老年科牵头，联合呼吸科、心内科、神经科、内分泌科、泌尿外科、放射科、超声科、病理科、药学部等，形成综合性的解决方案[8]。如今老年病常常采用多学科协作诊疗模式，以患者为中心进行处理，在提高康复和生活质量的基础上，对患者进行了全面的评估，包括医疗或外科治疗、康复训练、心理治疗、职业和娱乐治疗、营养和社会援助工作。整个团队不仅包括老年科医师和护士组成，还有其他专家、全科医生、药剂师、营养学家、康复医生、精神心理医生和社会工作者。

3.2 老年医学与人文学科的交叉融合

临床医学中常常应用人文学科的思想、观点、工具、方法，由此临床医生能够不断促进其同情心、敏感性、自我意识和医患沟通技巧[9]。学习实践时要学会正确处理医患关系，加强人文教育和培训，注重人文精神关怀，能让患者与家属得到充分尊重，减少医患冲突的发生[10]。实习过程中充分利用授课、查房的机会，换位思考，倾听患者的痛苦与心理负担，治疗过程尽可能选择有效且相对较便宜的药物，用自身的成长经历和规范行为带动学生的行为规范的习得。

老年人生活圈子的封闭性，使之易受烦躁、恐惧、孤独、恐惧和不信任感的影响，常导致精神或心理障碍如信任危机，导致疾病的临床表现和治疗诊断与预后复杂化，因此老年科医务人员要时刻注重人文关怀、真诚尊重、沟通的精神，相互理解、体谅，结合患者及其家属的心理、心理状况讲解病情，使得患者了解病情，进而有助于疾病的康复和治疗。缓和医疗是一种尝试，旨在使危重病患者乃至于他们的家属的生活质量得以改善。通过及早发现、诊断和治疗身体疼痛等常见症状，缓解患者的心理痛苦。舒缓医学是临终关怀和支持的拓展延伸，我们要实行分级诊疗，加强康复训练和人文关怀。在跨学科视角下的老年病学教学，学生对老年患者多病共存的特点有了更深刻的认识[11]，并且能够根据量表对老年患者的健康情况综合分析，给出全面诊疗方案。对照组则存在如下问题：学生临床综合诊治能力不够，医学人文实践欠佳。

老年人口复杂而特殊，老年人慢性病患病率随年龄增长而增加。与中青年患者相比，老年患者往往叠加若干因素，比如多种疾病并存，慢性病，乃至多种老年综合征，服用多种药物等等[12]。因此，对老年患者的综合管理措施，应包括多学科合作、持续护理和人文关怀，帮助老年人，恢复功能状态，提高生活质量。

当然，多学科团队教学查房模式需要在实践中进一步完善。由于本研究样本量较少，只得到初步的结果，将来还需要大样本的研究来佐证多学科团队教学查房模式的有效性。本研究中，学生分组是按照学科平均考试成绩为依据，但是由于学生基本逻辑思维能力的内隐性，评价比较困难，无法完全保证两者的可比性。因此，最终的教学效果评价可能出现偏差，需要在后续研究中进一步完善[13]。此外，实验组教师和学生对多学科团队教学查房模式均经验不足，尚处于探索阶段。尽管如此，多学科团队教学查房模式仍然取得了较好的结果，若通过增加多学科团队教学查房模式教学时，采取灵活多变的考核方式,积累更多教学经验，可能会取得更好的教学效果[14-16]。本研究仅限于老年科多学科团队教学查房模式教学效果的评价，在其他学科教学中的应用还需要开展更多的临床教学研究并加以评价。

如今多学科协作已经成为老年科患者治疗的主要模式，通过多学科综合查房，使学生能够观摩临床医生学习专业知识，提升了其临床逻辑思维能力。在以后的老年医学的临床教学实践中，更加深入的扩展基于学科交叉的老年病学教学研究，持续累积实践环节的教学经验，获得更好的教学质量。