收缩圈结合三级线索思维法在神经内科教学中的应用研究

谢成娟 陈新贵 胡颖 汪凯

神经内科是一门研究中枢神经系统、周围神经系统疾病及骨骼肌疾病的专业性临床学科，在神经内科诊疗过程还需要应用神经解剖学、影像学及神经病理学等多学科[1]。2014 年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会在《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中的“内科培训细则”明确指出神经内科为必选科室，轮转时长为两个月。神经内科学的理论知识本身较为复杂且相对抽象，医学生较难融汇贯通。在传统神经内科带教过程中，教师往往以患者为基础，从已确诊的疾病出发，将其特征性的临床表现、发病过程、鉴别诊断及诊治思路等以知识点的形式为学生们进行讲解[2-4]。但在真实的神经内科诊疗过程中，不同的部位损伤常常表现为相似的临床症状，不同病灶组合的影像学等特征又可对应不同的疾病。初入临床的医学生尚未具备将理论知识与多学科临床实际相结合的能力，面对患者主诉无从下手，可能会开具不必要的检查，甚至漏诊、误诊，最终导致医疗事故的产生[5-7]。因此，神经内科的临床教学模式要根据神经内科临床诊断过程进行针对性设计，重视医学生逻辑思维能力的培养。在诊断时，先定位病灶、再鉴别疾病、最终诊断。本研究将“收缩圈+三级线索”思维法引入神经内科教学，并与基于案例的教学法（case-based learning，CBL）结合基于问题的教学法（problem-based learning，PBL）的效果进行对比，运用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE），对比评估两者的教学效果，探讨将“收缩圈+三级线索”思维法引入神经内科教学的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2020 年7 月—2021 年6 月在安徽医科大学第一附属医院神经内科住院医师规范化培训的学员，共40 名。采用随机数字表法将研究对象分为观察组（20 名，其中男性12 名，女性8 名，硕士学历8 名，本科学历12 名）和对照组（20 名，其中男性11 名，女性9 名，硕士学历7 名，本科学历13 名），观察组年龄在23～25 岁之间，平均年龄为（23.80±0.77）岁。对照组年龄在23～26 岁之间，平均年龄为（23.90±0.85）岁。两组带教老师均有丰富的神经内科教学经验，观察组“收缩圈+三级线索”思维法引入神经内科进行教学，对照组采用传统CBL 结合PBL 教学法。两组住培生在性别、年龄、学历等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。可对比。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组

对照组采用CBL 结合PBL 教学模式，根据人卫版《神经病学》第8 版“睡眠障碍”章节内容（CBL阶段），依托科室内确诊病例讲授失眠障碍高发生率的社会现状及危害、失眠障碍的临床表现、诊断标准、以及治疗原则等基础知识，并介绍睡眠障碍评估工具的使用方式。理论授课完成后，布置课后作业与思考题（PBL 阶段）教师根据课后作业完成情况与住培生思考，在临床实践中结合病例，对住培生进行巩固教学。

1.2.2 观察组

根据人卫版《神经病学》第8版“睡眠障碍”章节内容，由教师采用“收缩圈”思维设计教案进行教学，通过指导学生建立神经科相关知识点间的联系，首先形成相应的症状、体征或疾病的“收缩圈”，实现知识由点到面的衔接扩展。如：当患者主诉头晕头痛、嗜睡时，学生不能只考虑睡眠障碍，还要考虑周围神经、神经肌肉接头病变的可能。即“患者主要症状的出现可由哪些部位病变引起”这样的逆向思维。因此，在教学中要由老师给学生讲解哪些系统的哪些疾病可累及此部位，并适当延伸知识面，引导学生建立疾病的诊断收缩圈。

在完成理论教学中“收缩圈”的构建后，通过真实诊疗过程或教师模拟诊疗，通过“三级线索”思维模式，快速提取相关疾病的核心内容，从而横向对比、缩小相应的“收缩圈”，逐步逐层定位定性诊断，真实地再现临床医师诊断过程中的思维过程。如：在上一情形中，学生根据患者主诉通过收缩圈思维圈定了可能的疾病，但不清楚如何确诊。按照“三级线索”思维模式，在失眠障碍的诊断中，学生首先使用“一级线索——问诊”让患者讲述自身“失眠”的感受，通过与收缩圈中失眠的5 大核心主诉进行研判，进一步缩小收缩圈内可能病症；然后使用“二级线索——初步检查”，学生可利用匹兹堡睡眠量表、失眠严重指数量表对患者进行评分，初步明确患者病情，缩小相关。最后，使用“三级线索——影像、病理检查”，通过头颅CT 与MRI、神经电生理结果对疾病种类、病情发展进行明确判断。

在教学过程中，教师要突出“收缩圈”思维模式符合疾病诊断的思维过程的特点，帮助学生抓住核心知识点、将零碎的知识点系统化，从而让学生快速记忆，提高学习效率。同时在模拟诊断研判中结合“三级线索”思维模式，培养学生逐级深入、不断缩圈的能力，既能让疾病诊断精准明确，又能避免患者进行不必要的检查。

1.3 评价方法

1.3.1 OSCE 评价

结合神经内科工作实际和OSCE 的特点制定考核标准和方法，从神经内科基础知识、实践操作能力及专业核心能力等方面对课程结束后的观察组和对照组学生进行综合考核。共设6个考核站点，由标准化病人（standardized patient，SP）参与，每站考核满分为100分，每站均为两名副主任医师考官。第一站病史采集：要求考生在对SP 问诊后，总结出主诉和现病史；第二站体格检查：要求学员按照神经内科体格检查原则，对SP 进行体格检查；第三站辅助检查及影像学判读：考核内容包括胸部、脑部的CT、磁共振的正常解剖学图像；第四站基本技能操作：要求考生使用匹兹堡睡眠量表、失眠严重指数量表、体动记录仪、便携式睡眠监测仪等睡眠障碍评估工具；第五站病历书写及病例分析：要求要考生根据病例写出诊断、治疗方案、并发症预防措施等；第六站基础理论知识考核：内容包括公共理论和专业理论。

1.3.2 教学认可度评价

在文献研究的基础上结合教学目的自行设计问卷（总分100 分），从提高学习效率（15 分）、激发学习兴趣（15 分）、加深知识理解（20 分）、提高观察处理问题能力（20 分）、提高预习掌握能力（15 分）、提高人际沟通能力（15 分）6 个维度，对两种教学模式效果进行调查。问卷采用匿名填写的方式，发放40 份问卷，回收40 份，问卷有效回收率100%。

1.4 统计学方法

利用SPSS 22.0 统计学软件对相关数据进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验，非参数等级资料用（n，%）描述，采用Manner WhitneyU检验，检验水准a=0.05，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

观察组在体格检查、辅助检查及影像学判读、病历书写及病例分析、基本技能操作方面成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在病史采集和基本理论知识考核方面，两组成绩差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。观察组对采用“收缩圈+三级线索”思维进行教学在提高学习效率、激发学习兴趣、加深知识理解、提高观察处理问题能力方面评价高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在提高预习掌握能力和提高人际沟通能力评价上差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组学员 OSCE 考核成绩比较（分，±s）

表1 两组学员 OSCE 考核成绩比较（分，±s）

表2 两组学员对两种教学模式认可度比较[例（%）]

3 讨论

医学教育具有很强的专业性与经验性，临床诊断的过程亦是“科学”与“艺术”的融合。在传统医学培养是基于书本理论知识，加上“传帮带”的模式。但随着医学行业的飞速发展和人民群众不断提升的健康需求，对医学生培养与教育提出了更高的要求。近年来，医学教育中陆续出现了“3D 打印”“虚拟腔镜”“网络教学”等新颖的辅助教学方式，并在骨科、泌尿外科等学科取得了一定的成功[8-10]。但由于神经内科的多学科交叉性加上实际诊疗中的复杂性，单一辅助教学手段并不能有效解决教学的难点与痛点。针对多学科知识交叉、疾病临床表现模糊、诊断过程复杂的学科教学需求，已有越来越多的研究开始重视医学生的思维教育，代表性的有：采用思维导图促进医学生理论知识的融汇贯通，采用辩证法培养医学生临床思维与疾病诊断的逻辑，采用循证思维驱动医学生对案例进行剖析[11-15]。这些思维教学方法，更加贴近真实临床诊疗过程，着重培养医学生从病症表现找寻疾病诊断的逆向思维，并且在思考过程中强调对于多学科知识的综合运用。对于思维教学模式的应用，现有的研究主要为思维模式与教学模式的探索与分析，也有部分研究对“思维导图”“循证医学”在医学生培养中的效果进行了统计分析，而有关“收缩圈结合三级线索思维法”实际运用的效果尚未见发表[16]。同时，考虑到神经内科临床教学的复杂性，有关神经内科临床教学的相关研究数量也较少。本研究将“收缩圈结合三级线索思维法”应用于神经内科教学并对教学效果进行评价，具有一定创新性。收缩圈结合三级线索思维法是一种在教学过程中着重培养医学生的思维与逻辑能力的教学方法。该方法与传统的单学科教材教学或知识点教学模式不同，首先通过“收缩圈”思维将不同学科、亚专科的知识归纳划分为多个知识圈，圈内知识层层递进，圈间知识互有交集，综合形成一个临床诊疗所用的知识面。在此基础上，以真实临床诊疗的思维逻辑，结合“三级线索”思维，按照“问诊、查体”“影像、化验”“病理、基因”的三级证据顺序，由线索定位收缩圈、由收缩圈划定下一级线索，逐层收缩，最终精准诊疗。

本研究结果显示，观察组在体格检查、辅助检查及影像学判读、病历书写及病例分析、基本技能操作方面成绩均高于对照组，说明“收缩圈+三级线索”思维引入到神经内科教学中，有助于提高学生临床实践能力和培养临床思维。同时，观察组在面对神经内科标准化病人模糊主诉，复杂影像学结果的研判中，也表现出更加迅速、准确的判别与分析能力，证明该教学方法可为医学生实际临床工作打下扎实的基本功。在两种教学模式的评价中，观察组在提高学习效率、激发学习兴趣、加深知识理解、提高观察处理问题能力方面评价高于对照组，说明“收缩圈+三级线索”思维引入到神经内科教学中能激发学生的学习热情、帮助复杂知识的吸收与运用以及理论与实践相结合的能力。通过访谈得知，学生对于传统神经内科抽象、复杂的学科内容较为畏惧，知识掌握难度较大。同时，即便掌握了学科知识，在模拟诊疗过程中也极易出现漏诊、误诊，进一步增加了学生的挫败感。“收缩圈+三级线索”思维教学法克服了传统PBL 教学中因学生理解不足而导致学习兴趣缺乏、教学模式与诊疗模式脱节的缺点，有效提高了学生满意度。

综上所述，将“收缩圈+三级线索”思维引入到神经内科教学中，能提高学生对神经内科知识的认知效率和临床技能，推动教学质量与教学水平的提升，同时调动学生学习的积极性，从而达到理想的教学目的。因此，“收缩圈+三级线索”思维值得在神经内科教学领域中应用和推广。