TBL联合CBL在护理专业学位研究生循证护理教学中的应用效果分析

王卫红 钟贵良 蒋芬 蒋婉蓉

循证护理实践能力是高层次应用型护理学人才的必备能力，开展循证护理是提高护理质量的重要手段。循证护理学作为护理硕士专业学位研究生的重要核心课程，其目的是培养研究生掌握循证护理的基本理论、原则、步骤、工具和方法，培养研究生具备应用最新、最佳证据制定护理方案、开展护理实践的能力。多年的循证护理教学实践表明，传统的课堂集中讲授式教学方法能取得一定的教学效果，但较难调动研究生的学习积极性和主动性[1]，尤其在循证护理方法学的传授和循证能力培养方面有一定局限性。本研究运用以团队为基础的教学模式（team-based learning，TBL）结合案例教学法（case-based learning，CBL），探讨其在护理硕士专业学位研究生循证护理学课程教学中的效果，以期为培养研究生循证护理能力探索较好的途径和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2018 年3 月—2020 年12 月，整群抽取我校209名护理硕士专业学位研究生为研究对象，其中2017 级46 名，2018 级50 名，2019 级56 名，2020 级57 名，均为经全国统一研究生入学考试录取。209 名研究生中男生2 名，女生207 名，年龄22～29 岁。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法

2017 级、2018 级共96 名研究生为对照组，其中男生1 名（1.04%），女生95 名（98.96%），平均年龄（24.19±2.59）岁；2019 级、2020 级共113 名为试验组，其中男生1 名（0.88%），女生112 名（99.12%），平均年龄（24.98±2.56）岁。每个年级分为9～10 个小组，每小组5～6 名。两组学生的年龄、性别、先修课程的平均成绩差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2.2 教学安排

我校循证护理学课程共36 学时，其中循证护理理论篇20 学时，循证护理实践篇16 学时。理论部分教学以传统的课堂讲授方式为主，实践教学部分对照组采用CBL 教学法，采用TBL+CBL 教学方法。在进行循证护理实践篇学习之前，研究对象均已修完循证护理理论篇及医学文献检索、护理学研究方法、临床流行病学等先修课程。循证护理学教学任务由1 名流行病学副教授、1 名护理学教授及2 名护理学副教授承担，两组师资及每位教师所负责的教学任务均相同。其中流行病学教师主要负责循证护理概述、证据的特征与分级、Meta 分析与系统评价等教学内容；护理学教师主要负责循证问题的提出、证据资源及检索方法、文献的评价、护理领域临床实践指南的评价和应用、知识转化和证据应用等教学内容以及循证实践教学。

1.2.3 教学资料来源

教材选用胡雁、郝玉芳教授主编、人民卫生出版社出版的第1 版、第2 版《循证护理学》。案例教学所用案例来源于我校《循证护理教学案例库》。该案例库收集的案例均为临床真实、典型、有循证护理思考和实践空间的案例。案例库目前有心脑血管疾病护理、肿瘤护理、介入护理、老年护理、母婴护理等领域常见病、多发病护理案例30 余个，如冠心病冠状动脉造影+PCI 患者术后水化治疗护理、鼻咽癌放射治疗患者放射性皮炎的预防与护理、重症胰腺炎营养支持、COPD 急性加重期俯卧位呼吸机辅助呼吸循证实践等。

1.2.4 对照组教学方案

对照组案例教学4 次课共16 学时。课前经教学团队集体备课确定教学安排及教学流程，选定合适的案例。于课前1 周将案例发放给研究生，每次发放一个案例。研究生根据案例情景提出循证问题，检索证据资源，并对文献进行严格评价，对证据进行分级，之后结合案例情景提出护理方案并制作PPT。课堂上随机抽查1～2名研究生进行循证过程及结果的汇报和分享。汇报完毕，课堂自由提问，最后由教师总结点评。

1.2.5 教学方案

课时数、案例的选定和发放同对照组。案例发放后以小组为单位进行讨论、确定循证问题，小组共同制定检索策略、查询证据资源并共同评鉴证据，最后根据查询到的最佳证据结合案例形成护理方案。小组成员共同将循证过程及结论制作成PPT，以小组为单位进行汇报。为保证小组成员人人充分参与，每次并不由小组推选代表汇报，有时由教师随机抽取汇报人员，以察看其参与情况与参与程度。课堂汇报时，每个小组同时推选出1 名代表作为评委对各小组汇报情况进行评分，教师也同时予以评分。教师和研究生的评分作为平时成绩的重要组成部分。提问和点评环节同对照组。

1.3 评价方法

采用自制问卷对教学效果进行评价。教学效果评价共10 个条目，采用Likert 5 级评分法。内容包括对CBL或TBL+CBL 教学方式的接受情况及教学满意度；是否有助于提高学习积极性和团队协作能力；对提出循证问题、制定检索策略、查询证据、评鉴证据、临床思维训练、应用证据等方面能力的帮助。条目分为1～5 分，总分50 分，分数越高，表示越满意或越有帮助。问卷由研究生教学管理部门工作人员发放和回收。共发放问卷209 份，回收有效问卷209 份，回收率及有效率均为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

研究生对教学方式的评价结果显示，在提高学习积极性、提高团队协作能力、提出循证问题能力、制定检索策略能力、查询及评鉴证据的能力、临床思维训练方面，试验组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 研究对象对两种教学方法的评价情况（分，±s）

表1 研究对象对两种教学方法的评价情况（分，±s）

3 讨论

3.1 TBL 结合CBL 教学对护理专业学位研究生循证护理课程学习积极性的影响

TBL 是以团队为基础、以学生为主体的教学策略和模式，具有激发学生合作性学习、互补学习、主动学习等优势[2-3]；而CBL 则以临床典型案例为基础，以解决临床实际问题为目的和导向，对锻炼学生的临床思维和能力起到重要作用[4-5]。近年来，TBL 及CBL 单独或联合应用于教学越来越广泛。多项教学改革研究结果显示[6-7]，运用TBL 联合CBL 教学，可以将二者的优势有机融合，能有效强化学习中的学生中心地位，克服传统教学方式中以教师为主体、学生参与不够的不足；TBL 联合CBL 教学能充分调动学生探求知识、解决问题的热情，从而提升学习效果和学习质量。

本次教学实践结果显示，与单纯的CBL 教学方式相比，TBL 结合CBL 教学更能提高研究生的学习积极性，提升团队协作精神与协作能力。在TBL 结合CBL 教学模式应用过程中，我们选用了我校《循证护理教学案例库》中真实、典型案例，这些案例均存在循证护理实践空间。一方面，案例增加了研究生对临床情景的感性认识，激发了研究生探究临床护理问题和解决问题的兴趣与动力[8]；另一方面，在以团队为基础的教学中，通过小组合作完成教学任务，以小组为单位进行讨论，研究生们相互督促，互相协作，学习体验感更强，学习信心更足，学习效果更好，从而提高了学习积极性；此外，在汇报时，小组指定代表发言或随机抽取研究生代表小组发言，小组互评等这些机制，也充分调动了研究生的主动性、参与性与协作性[9-10]。

在TBL 结合CBL 的教学实践中，教师作为引导者和促进者，研究生是学习的主体和中心，研究生因而不仅进行个人思考，也从团队的角度进行思考，既发挥了个人的才智和能力，又整合了团队智慧和力量[11]。所以在TBL+CBL 的教学中，研究生的学习积极性和团队协作性得到了充分鼓励和提高，同时也获得了成就感和荣誉感，这些都弥补了传统讲授或单纯CBL 教学的不足。此外，在开展TBL 和CBL 的教学过程中，教师除了对相应教学内容非常熟悉外，还需准备教学案例等大量学习资源，同时要对TBL 和CBL 教学过程进行设计，因而比传统教学方式更能锻炼教师的教学能力和水平[12]，直接提高了教学质量，也增强了教学的吸引性。

3.2 TBL 结合CBL 教学对护理专业学位研究生循证护理能力的影响

以TBL 结合CBL 对护理专业学位研究生进行循证护理教学的实践结果表明，与传统讲授或单独CBL 相比，采用TBL 联合CBL 的教学方式更能提升研究生的循证能力。在教学过程中，各小组围绕案例进行充分讨论，基于案例情景提出适宜的循证问题，小组成员共同制定检索策略，分头检索各类证据资源，然后对证据进行汇总、筛选和评鉴，最终在讨论下集中意见，形成适合于案例中患者的最佳护理方案。在此过程中，小组成员相互学习，取长补短，团队意识和合作学习意识得到了充分锻炼[13-14]。尤其是小组成员在循证过程中有充分交流，证据检索、文献筛查、评价等能力得到了互补，时间和精力得到了优化；小组成员的临床思维、评判性思维、循证思维及循证能力也得到了最大程度的提高。在TBL结合CBL 教学过程中，以案例为素材，以学生为中心和主体，既充分发挥了TBL 的优势又突出了CBL 的情景真实性、启发性和引导性特点[15]。教学实践也证明，TBL 结合CBL 教学更能提升学生的循证护理理论学习成绩，说明在研究生循证护理教学中该方法是值得采用的方法。

3.3 TBL 结合CBL 教学在护理专业学位研究生循证护理学教学中的适用性

作为以小组为主要团队形式和以临床案例为引导的混合式教学模式[16]，TBL 联合CBL 在护理专业学位研究生循证护理学课程教学中进行应用有其独特优势。一方面，研究生因其班级小，人数少，方便分组，能确保TBL 教学效果；另一方面，经过本科阶段的临床实习，研究生对临床有一定的感性认识，具备一定的临床护理思维和能力，对临床案例的接受性和感悟性更好；同时，经过了循证护理理论学习，为TBL 和CBL 的实施打下良好的理论基础。所以，TBL 结合CBL 教学在护理专业学位研究生循证护理学教学中具有良好的适用性。

综上所述，在培养护理硕士专业学位研究生循证护理能力方面，TBL联合CBL 是值得推广的较好教学方法。开展循证护理既需要团队合作精神，也需要寻求最佳科研证据及甄别证据的方法，还需要临床思维和解决实际临床护理问题的能力，而TBL 与CBL 的结合恰好能有效促成上述需求的满足。不过，TBL 结合CBL 教学法虽然是培养研究生循证护理能力的较好教学方式，但在具体运用过程中需注意几点，一是在分组时，应注意小组成员结构合理，尽量做到同质和均衡化，缩小小组之间的差距；二是作为引导者和促进者，教师有责任确保每位研究生深度参与，让研究生觉得自己得到了老师足够的关注，并确保教学质量[17]；三是因团队之间有竞争，在教学过程中，尤其是小组互评环节，应正确引导研究生避免为争取较高分数而影响评价的公正和客观性。当然，如何更好地利用TBL 和CBL 培养护理硕士专业学位研究生的循证护理素质和能力有待更深入探索和实践。