腹腔镜下经肝圆韧带入路行左肝蒂鞘内解剖性左半肝切除术的临床应用研究*

王春荣 官 艳

四川省宣汉县人民医院肝胆外科 636150

原发性肝癌是常见恶性肿瘤，若不及时治疗，将威胁患者生命[1]。肝癌常行手术治疗，以往多行开腹肝切除术，但手术创伤大、恢复慢及并发症多，致预后欠佳。随着医学进步，腹腔镜被应用在各种疾病治疗中，尤其是肝胆外科。有研究[2]将腹腔镜肝切除术应用在肝癌治疗中，已取得理想疗效。但患者行腹腔镜肝切除术，可能致其围术期肝功能、血糖、免疫功能发生变化，甚至出现异常，需引起重视。基于此，本文探讨肝癌患者接受腹腔镜肝切除术围术期肝功能、血糖及免疫功能动态变化特征，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2019年7月—2021年1月经病理诊断为肝癌并接受手术治疗的患者62例，其中男34例，女28例；年龄35～69岁，平均年龄(51.32±3.64)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级24例，Ⅱ级38例；肝功能Child-pugh分级A级30例，B级32例。按术式不同将患者分为对照组与研究组，各31例。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①经临床相关检查符合2019年版《原发性肝癌诊疗规范》[3]；②患者签署知情同意书；③符合两种手术治疗指征[4]；④获医院伦理委员会批准；⑤全身状况良好，耐受手术。(2)排除标准：①肝内及其他远处转移；②伴严重心脑血管疾病；③多部位原发肿瘤；④继发性肝癌；⑤中途退出或死亡；⑥临床资料不完整；⑦ ASAⅢ～Ⅳ级；⑧姑息治疗；⑨联合其他手术或急诊手术。

1.3 方法 研究组行腹腔镜肝切除术。患者取平卧分腿位，按病灶位置适当抬高床头且手术床据肝癌部位向左或右倾斜。用5孔法，戳孔以肚脐为中心成扇形分布于腹壁，各孔间隔8cm以上。行气管内插管静脉吸入复合麻醉，术前行胃肠减压及留置导尿。气腹压力设定在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左肝手术时术者站于患者右侧，第1助手站于患者左侧，右肝手术时术者及第1助手位置互换，扶镜手站于患者两腿之间。Pringle法预置腹腔镜肝门阻断装置，探查肝脏后，超声刀离断肝圆韧带游离段，向头侧牵拉肝圆韧带游离段，电刀向下以肝圆韧带裂为导向切开肝圆韧带裂隙以扩大肝圆韧带裂至肝圆韧带与门静脉左支终末端汇合处后继续向右稍游离即可显露门静脉左支；于门静脉左支上方分离解剖即可显露左肝管横部；在肝圆韧带裂底部的左侧打开腹膜鞘显露左肝动脉，经以上操作后即可完成左侧门管三联体的鞘内解剖，分别予以结扎离断，此时即可见左半肝缺血线，电刀沿缺血线标记预切线，超声刀配合电刀游离预切除肝脏周围韧带，采用控制性低中心静脉压技术，维持中心静脉压在3～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，使肝内小血管塌陷。以缺血线或预切线为标志，使用腹腔镜肝门阻断装置间断阻断第一肝门，用超声刀离断肝实质，>10mm肝内管道予腔镜型内镜下切割吻合器夹闭离断，≥2mm管道予生物夹、钛夹、合成夹夹闭后离断，<2mm肝内管道采用超声刀阶梯凝闭后离断。肝静脉上筛孔出血用适量植物止血材料压迫止血，必要时用5-0 Prolene线缝合止血。肝断面及温氏孔各置腹腔引流管1根。移除标本装入自制标本袋(老式尿袋)从脐下开适当横行切口取出。对照组患者接受传统开腹手术切除术治疗[5]。术前准备及麻醉同研究组，患者取仰卧位，根据肿瘤部位将手术床适当向左右倾斜，取右上腹反“L”切口，游离肝脏周围的韧带，显露病灶部位，Pringle法预置肝门阻断带，切肝过程中间断阻断第一肝门，钳夹法配合超声刀、电刀离断肝脏，≥2mm管道予Prolene线缝扎止血，双极电凝止血。完整切除标本后移除肿瘤，创面予植物止血材料覆盖，肝断面留置腹腔引流管，逐层关闭腹腔。

1.4 观察指标 (1)对比两组观察指标动态变化情况。于术前及术后1d、3d、5d、7d动态检测肝功能(AST、ALT)、空腹血糖、免疫功能(IgM、IgG)，取受检对象清晨空腹静脉血4～5ml，采用BECKMAN CX5型全自动生化分析仪(上海科华公司)进行检测，各项测定按说明书设定参数执行。(2)比较两组术后2周并发症发生率。

2 结果

2.1 两组围手术期肝功能比较 术前两组肝功能水平比较无显著差异(P>0.05)；两组肝功能术后3d上升至峰值，随后逐渐下降，但术后1d、3d、5d、7d组间肝功能差异不显著(P>0.05)。见表1。

表1 两组肝功能水平比较

2.2 两组围手术期空腹血糖指标比较 术前两组空腹血糖水平比较无显著差异(P>0.05)；术后1d两组空腹血糖上升至峰值，随后逐渐降低，术后1d、3d研究组低于对照组，差异显著(P<0.05)，术后5d、7d组间比较差异不显著(P>0.05)，见表2。

表2 两组血糖水平比较

2.3 两组围术期IgM及IgG比较 术前两组IgM及IgG比较无显著差异(P>0.05)；术后两组IgM及IgG均呈升高趋势，且研究组术后1d、3d、5d、7d高于对照组，两组差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组免疫功能水平比较

2.4 两组术后并发症比较 术后2周观察组术后并发症发生率低于对照组，差异显著(χ2=6.213,P=0.015<0.05)。见表4。

表4 术后2周并发症发生率比较

3 讨论

目前肝癌常用手术治疗。而腹腔镜肝癌切除术采用腹腔镜技术、三维成像辅助技术等，明确病灶位置、大小等，还精确显示病灶邻近部位，特别是肿瘤与肝内大血管、胆管的关系。腹腔镜肝癌切除术创伤小，可避免腹腔内器官过度暴露，缩短术中肝脏缺血时间，进而减少对肝功能损伤[6]。本研究围手术期两组肝功能无显著差异，说明两组同为解剖性肝切除术，在彻底切除癌变病灶同时，对剩余肝脏具有保护作用，最大限度保留两组残余肝组织功能[7]。术后3d两组肝功能至峰值，随后逐渐恢复正常，可能原因：(1)手术刺激后，一些肝细胞发生损伤，ALT值增高。(2)在术后1d、3d肝功能水平明显升高，故需注重术后3d内肝功能检测，以科学监测病情。本研究血糖动态变化类似于肝功能变化，但血糖术后1d达峰值，且血糖恢复更快，可能原因：手术刺激可产生应激反应，使交感—肾上腺髓质系统产生一系列代谢和功能改变，同时致皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，促进糖原分解，升高血糖。手术创伤后，机体对糖利用率下降，糖异生活跃易发生血糖升高。但因研究组手术创伤小，机体恢复较快，故血糖水平恢复较快。

当发生肝损伤或肝衰竭，血清IgG、IgM水平能反映肝受损程度，还可据免疫指标推测患者预后。围术期两组IgM及IgG均呈升高趋势，差异显著。可能原因：(1)手术致患者免疫组织被破坏，但研究组手术创伤小，受破坏免疫组织少，则对患者免疫功能影响小；(2)肝切除术增强机体应激反应，激发免疫保护机制，而对照组手术创伤大，加重免疫抑制反应，减少免疫因子释放，造成免疫应答迟缓和抗原识别力低下。术后2周研究组并发症发生率低于对照组，说明微创手术联合解剖性肝切除术达到精准手术治疗，不但切除病灶组织，而且减轻患者手术损伤，以减少术后并发症发生率。

此外，基层医院无术中腔镜超声、无荧光标记等，经肝圆韧带韧带入路行左肝蒂解剖性左半肝切除技术可行、安全，快速、精确控制左半肝血流、左肝管游解剖离，值得应用。