论PDCA在妇产科临床教学中的应用优势

张一倩，张永乐，罗海华，陈丽平

（高州市人民医院 妇科，广东高州 525200）

随着现代临床医学的快速发展，临床教学理念和方法也不断更新，传统教学模式是以带教教师为中心、以教材为基础，学生缺乏主观能动性及创新意识，因而不能充分满足临床教学需求[1]。PDCA（plan-do-checkact）循环，又称质量环，是起源于20 世纪20年代的一种通用管理模式。Walter A. Shewhart 提出了PDS 的概念，并由W. Edwards 进一步发展。美国质量管理专家戴明（Deming）将其引入计划-实施-观察-检查-行动（PDCA）循环，故也称戴明环[2]。戴明环分别于20 世纪50年代初和70年代末传入日本和我国。它最初用于全面质量管理，后来扩展到许多行业的各个工作领域。同样，戴明环在教学领域的应用也促进了教学质量的提高。妇产科是临床医学四大科室之一，主要研究妊娠、分娩、女性生殖器官疾病等，是保障女性患者生命健康和生活质量的重要科室。由于现阶段受饮食、不良生活习惯等因素的影响，患有妇科疾病的人数不断增加，妇产科也越来越受到人们的关注[3]。为此，本院妇产科教研室在临床教学中引进PDCA 管理模式，总结出一些有意义的经验，现详述如下。

1 P（计划阶段）

1.1 分析现状，找出问题

本教研室对未开展PDCA 前我院妇产科临床教学质量进行全面分析，发现薄弱环节主要集中在：未形成完整的教学规范、 教学任务未落实和学生教师参与度低等方面。

1.2 分析问题，找出真因

针对发现的问题，采用鱼骨图分析法，按头脑风暴法分别对人、机、物、法、环五个层别找出所有可能的原因，最后分析选取重要因素即为真因，包括：实习生缺乏自信，害怕失败；带教教师积极性欠缺；缺乏规范的教学计划；教学形式单一、乏味。

1.3 拟定措施，制定计划

为解决本次调查发现的既往临床教学存在的问题，本教研室提出了一些有针对性的措施。根据妇产科教学大纲要求，妇产科临床教学主要包括临床实践（病史采集和查体）、教学查房、病例讨论以及技能操作等，对此，我们制定了详细可实施的临床教学计划。

2 D（实施阶段）

2.1 组织观看励志视频

岗前培训是临床教学的第一步，但传统的岗前培训往往只对工作纪律及内容进行简单的陈述，走走形式，单调乏味。这容易导致实习生对今后的临床工作产生疲倦之感，甚至使部分实习生止步于此，对今后的实习生涯力不从心。自信心在一定程度上决定着一个人的执行能力，自信心提高的同时还可以增强求知欲，使其在今后的临床实践中筑起一座坚实的堡垒。为此，教学小组成员收集电影资料，分析影评资料，最终决定选出五部具有启发性的励志电影：《点球成金》《灵魂冲浪人》《贫民窟的百万富翁》《垫底辣妹》《银河补习班》。为节省时间，小组成员对精彩部分进行剪辑组合，形成一个1 小时的视频。在进行实习生的岗前培训时除了介绍妇产科的工作纪律和内容，我们同时组织实习生观看励志视频，并进行适当的指导点评，最后收集学生的观后感。通过观看励志电影视频，可以激发实习生的学习激情，学生得以打开心扉，建立师生之间的感情，为未来的实习生涯铺好道路。

2.2 局部与整体相结合教学

临床医学是一个复杂的体系，简单、零散的局部、片面知识不足以看清其“真面目”，而作为一名实习生一时也无法掌握临床医学的整体。故在临床教学中，要考虑到实习生现有的知识和能力，有针对性地因材施教。本教研室采取局部与整体相结合的教学形式帮助医学生看清临床医学的“真面目”，使其快速实现由理论到实践的转变，恰当融入临床工作。

妇产科实习生进入临床后首先要面临的是病史采集和体格检查。病史采集和查体是医生与患者之间沟通的渠道、情感交流的过程[4]，良好的病史采集和查体能获得事半功倍的效果。但实习生多数经验尚浅，难以应对病史采集和查体中遇到的种种问题。对此，我们在病史采集前先介绍需要采集的内容，并重点解释现病史，概括为“起、因、症、变、随、食、诊、治”八字口诀，便于完整的病史采集及自我检查，让其从局部层面上，通过与患者的沟通，初步接触和熟悉临床医学。实习生掌握病史采集的内容后，带教教师先进行带教示范，示范后总结概括，对可能出现的一些现象进行讲解及预先告知，并指导一些应对的策略。实习生领悟后开始自己尝试询问病史，同时，带教教师应该做到“放手不放眼”，对实践中的优点与缺点进行指导点评，多予以鼓励，不足之处要求实习生反省，但不应加以责备。

妇产科的体格检查是另一局部层面，其重点在于妇检和产检，由于涉及隐私和文化差异，使其成为妇产科与其他临床学科不同的教学难点，尤其是对男实习生的教学。然而，男实习生有动手能力强、精力充沛、遇事较女生更加沉着冷静的优势[5]，只要给予正确的引导，因材施教，男实习生的特长便能得到充分的发挥。针对此问题，我们要求实习生查体前必须掌握查检的要点，并在模型上反复练习，男实习生查体需要女医务人员陪同，查体时动作轻柔，注意病人的感受。此外，带教教师应亲自查体后再指导男实习生进行查体，对病人进行心理疏导，以消除病人的紧张心理，取得病人的配合，男实习生查体时应充满自信，自信可以促进成功，成功催生自信，如此形成良性循环。

经过每个局部的临床教学后，带教教师进行总结，从而连贯起来从整体的角度分析临床医学。每个病人的诊治从病史采集、体格检查和辅助检查到诊断、鉴别诊断，再到治疗的思考过程和思维方式，并积累经验，然后再回过头来体会病史采集和体格检查。如此便形成一个循环，局部与整体相互促进，这对实习生临床思维的培养起到关键的作用。

2.3 多种教学方式并举

妇产科的临床教学还有教学查房、 病例讨论以及技能操作等，这几个方面的传统教学模式多以带教教师为中心、以教材为基础，学生缺乏主观能动性及创新意识，参与度低，教学过程形式化。为打破传统的教学模式，提高师生的参与度，激发学生学习兴趣，本教研室采用多种教学方式并举形式进行教学，从以带教教师为中心向以学生为中心转化，从以教材为基础到理论联系实践转变，激发学生的自主能动性。

2.3.1 翻转课堂

为改变教学查房的传统模式，本教研室引进翻转课堂的教学方式，临床教学的翻转课堂可包括制作视频、提前预习、教学阶段和评价分析等阶段[3，6]。教学小组以经典案例，如子宫肌瘤、妊娠期高血压疾病等为个案，制作教学查房视频。通过邮箱或微信的形式发送给实习生，让其提前预习相关内容及知识点，并准备问题。在教学查房实施阶段，带教教师多进行开放性的提问，解答学生提出的问题，并将问题延伸，激发创新意识，提高逻辑思维能力。教学查房后，由实习生先进行总结，带教教师再总结、分析、评价。

2.3.2 PBL 临床教学

由于实习生的理论知识不够扎实，传统的病例讨论往往难以开展，或以教师为中心，因而形式与理论授课大相径庭，灌输式的教学难以集中学生精力，学生缺乏思考，教学效果差。因此，本教研室引入以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）方法，PBL 教学模式根据真实病例提前设计问题，引导学生进行思考，让学生带着问题进行实践，目的是在条件有限的情况下培养学生的自学能力、分析解决临床实际问题的能力[7]。采用PBL 模式进行病例讨论，在进行病例讨论的前两天把问题下发给实习生，让其查找相关文献资料，病例讨论时以学生为中心，让学生以头脑风暴法充分展开讨论，带教教师起到指引的作用，及时给予纠正，边讨论边总结，发挥学生学习的兴趣及自主能动性。

2.3.3 情景模拟教学法

根据教学大纲要求，实习生需初步掌握诊断性刮宫术、宫内节育器放置术、四步触诊法等妇产科临床技能操作，但传统的教学方法只是纸上谈兵，而实习生动手能力不足，加上临床工作强度大，极少有实习生亲自动手操作的机会，通常只能旁观。为解决这些问题，情景模拟教学法受到了医学教育者们的广泛运用，通过临床情景的创设，学生担当并完成角色任务，以直观、生动的方式促进学生综合能力的培养[8]。考虑到实习生可能对妇产科操作技能较陌生，情景模拟教学前先把标准视频发送给学生，让其有初步的印象，此后再开展教学，教学期间强调反复训练，以足够的量变推动质变，对薄弱环节予以强化训练。

2.4 师资队伍建设

在临床教学中，带教教师起到主导的作用，教师的积极性和带教能力直接影响到实习生对临床的态度。本教研室组织成立教学小组，小组成员由推荐和自荐相结合，最终经过选拔组成。教学小组的主要任务是制定教学计划，对临床带教教师进行培训，对教学情况进行督导。此外，还制定奖惩制度，每年评选优秀带教教师，并予以奖励，同时对未按时完成带教任务或带教质量不达标的教师要求反省并做出相应的处罚。经过一段时间后，重新选拔教学小组成员，以带教积极性、带教质量、学生满意度等为评选标准进行筛选，促使师资队伍质量得以逐步提升。

3 C（检查阶段）

3.1 教学质量评估

教学小组根据理论及操作标准对每个局部流程均制定详细的评分表，实习临近结束时对每位实习生进行考核，评估其对专业理论知识和实践操作技能的掌握程度，对不足之处提出整改措施，确保学生学有所获。

3.2 教学设计评估

开展实习生对教学计划和教学方式设计合理性的调查，针对不合理的内容做出调整，结合实习生与带教教师的意见重新整改教学计划以及课程设计，下期进行改善。

3.3 教师质量评估

通过问卷星调查问卷或约谈形式，对带教教师的责任心及教学态度进行调查，要求未按时完成带教任务或带教质量不达标的教师做出检讨，落实已制定的奖惩制度。

4 A（行动阶段）

4.1 总结经验，固化标准

经过PDC 前面三个阶段、 已卓见成效，A 阶段的重心在于将有效措施转化为流程，分析检查结果形成标准化。因此本教研室根据教学内容，制定了关于病史采集、妇检、产检、诊断性刮宫术、宫内节育器放置术、四步触诊法等基本技能和操作的评分表，精细化教学流程。对教学查房、病例讨论的教学形式形成标准教学规范。同时，将本教研室形成的教学流程和规范共性部分推广到本院其他教研室，通过探讨交流共同进步。

4.2 问题检讨，下期改善

当然，我们在实际教学执行过程中也遇到一些问题，使用鱼骨图分析法对发现的问题进行归类，分析总结原因，做出检讨，针对问题和难点提出科学合理的解决对策，对未解决的问题或发现的新问题重点在下一个PDCA 循环中加以强化并落实。

5 结语

PDCA 循环是大环套小环，一环接一环的持续质量改进，与传统的教学模式相比，PDCA 循环管理在妇产科临床教学中的作用立竿见影。临床教学的计划阶段重点在于分析现状，把握现存的问题，有针对性地制定计划。实施阶段是PDCA 循环的核心，临床教学可充分利用网络方便快捷的优势，根据妇产科教学的特点实施全面质量管理和精细化管理。检查阶段是对对策实施的评价，是教学质量的考核与检讨。行动阶段则在于将有效措施转化为流程，分析检查结果，形成标准化。总之，PDCA 循环管理通过不断循环不断改善的过程，螺旋式逐步提高妇产科临床教学质量，值得借鉴。