急性缺血性脑卒中患者急诊取栓手术麻醉方式的研究进展

娄晓梅 焦英甫 於章杰 田婕 俞卫锋 闻大翔,

（1.上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 上海 200127；2.上海市药品监督管理局 上海 200233）

脑卒中是威胁人类生命健康的重大疾病之一，其致残率、致死率都居各类疾病之首。在脑卒中中，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）占近80%。在中国，随着人口老龄化加剧、饮食结构和生活方式改变等，脑卒中发病率逐年增高。统计显示，中国40 ～ 74岁居民首次脑卒中标化发病率年均增高8.3%，年龄≥40岁居民脑卒中标化患病率由2012年的1.89%增高至2018年的2.32%[1]。

目前，血管内取栓手术仍是AIS的主要治疗手段，但术中选用何种麻醉方式，还无定论。本文就AIS患者急诊取栓手术麻醉方式的研究进展作一概要介绍。

1 麻醉方式选择的依据

2014年发布的美国麻醉学和重症医学神经科学学会专家共识[2]对AIS急诊取栓手术麻醉方式的选择作了详细推荐：①对于因医疗原因已经进行气管内插管的患者，推荐施行全身麻醉；②对于不能配合的患者和大部分后循环AIS患者，推荐施行全身麻醉；③如果患者能够自主配合，可选择施行局部麻醉加镇静或者施行全身麻醉，同时应尽快完成与麻醉相关的流程，以免延误血管内取栓手术时机；④如果对患者施行局部麻醉加镇静，麻醉医生仍应做好在必要时迅速转而施行全身麻醉的准备。关于AIS患者急诊取栓术的麻醉用药和麻醉相关操作，该专家共识要求，应根据每个患者的临床特征进行个体化的调整，并与神经介入医生密切沟通。

在临床实践中，原则上应尽量选择操作简便、风险小、对患者影响小、有利于患者预后的麻醉方式，具体必须考虑如下多种因素，再作综合决定：①患者的全身情况和脑卒中严重程度；②麻醉方式和所用药物的优缺点；③麻醉的设备和条件；④麻醉医生的专业能力水平及其对麻醉方式的建议；⑤手术医生的个人习惯和意见；⑥患者的个人意愿。

2 各种麻醉方式的优缺点与国内外研究现状

由于麻醉技术的不断进步和相关研究的推动，关于不同麻醉方式的应用已有了新的临床证据和解读，下面从全身麻醉、清醒镇静、局部麻醉3种麻醉方式和不同麻醉药物的作用4个方面展开论述。

2.1 全身麻醉

2.1.1 优点

全身麻醉表现为患者意识和痛觉消失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，其操作简便、可控性好，在保证患者无体动、无疼痛和气道保护等方面优势明显，可减少因患者配合不到位而导致的穿刺点大出血和反流误吸等风险。另外，从理论上来讲，患者在全身麻醉状态下，其大脑皮层被广泛抑制[3]，大脑氧耗、能耗减少，极大限度地缓解了AIS时因大脑氧气、能量供应不足和氧化应激所带来的脑损伤[4]，有较好的脑保护作用。近年有研究表明，全身麻醉与清醒镇静的麻醉效果差异不大[5-9]，但在对患者长期预后的影响方面，全身麻醉优于清醒镇静[5,7,9]。其中，Schönenberger等[5]的荟萃分析显示，在接受取栓手术的前循环AIS患者中，全身麻醉与清醒镇静患者3个月后的改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）评分有显著差异，提示全身麻醉可减少术后3个月时的残疾发生。此外，也有研究比较了取栓手术后24 h时患者的美国国家卫生研究院卒中量表评分，结果发现全身麻醉与清醒镇静两组没有差异，但3个月后mRS评分为0 ～ 2分的患者比例，全身麻醉与清醒镇静两组分别为37.0%和18.2%（P＝0.01），全身麻醉患者的预后明显更好[7]。

全身麻醉为手术医生创造了更为理想的机械取栓条件，使得手术障碍减少、时间缩短，更重要的是能提高患者术后的再灌注率，这一点已为Schönenberger等[5]的荟萃分析所证实：取栓手术后改良脑梗死溶栓评级为2b或3的患者比例，全身麻醉组（72.7%）显著高于清醒镇静组（63.3%）。GOLIATH试验也得出了同样的结论[6]。取栓手术中的血压和心率波动向来被认为是脑卒中预后不良的重要因素之一，这也是很多手术医生和麻醉医生不首选全身麻醉的原因，但对SIESTA试验的事后分析表明，患者围手术期血压下降与其早期神经系统功能改善和长期神经系统功能恢复结局均无关（避免极端血压的情况下）[10]。

2.1.2 缺点

全身麻醉也存在着一些不足，如全身麻醉不能实现入室的即刻操作（从患者到达神经介入手术室至对其施行腹股沟穿刺有一段延迟时间）[11]，且全身麻醉手术后还要考虑拔管时难免的血压波动和延迟拔管相关的坠积性肺炎等问题[12]，加之脑卒中本身易引起的免疫抑制和脑-肺串扰，可能导致患者肺部损伤和炎症进一步加重，肺泡巨噬细胞吞噬能力降低，感染风险进一步增高[13]。一项对2009—2013年接受机械取栓手术患者的队列研究发现，全身麻醉与术后病死率和住院时间增加有关[14]。此外，多项研究表明，全身麻醉与术后肺炎的发生显著相关[7-8,15-16]。值得一提的是，一项纳入了22项研究（3项随机对照试验和19项观察性研究）的荟萃分析也显示，与清醒镇静和局部麻醉相比，在全身麻醉状态下接受取栓手术的AIS患者的预后可能更差[17]。近期还有研究指出，取栓手术后延长的通气时间可独立预测3个月后的不良结局[15]。但因该研究为回顾性研究，其只能提示存在因果关系，故尚需设计和进行前瞻性研究来进一步证实。不过，全身麻醉相关的术后问题确须受到重视并予以解决。

目前，关于AIS取栓手术与全身麻醉相关问题的研究有向更深层次探究的趋势。新近一项荟萃分析进一步分析了全身麻醉的优点，得出全身麻醉患者取栓手术后结局更好的原因主要来自全身麻醉这种麻醉方式的直接效应而非寻常以为的是由更好的血流再灌注所介导的结论[18]。所以，究竟是稳定的状态（包括血压）还是神经保护作用导致了全身麻醉有更好的结局，两者都是未来要深入研究的课题。

2.2 清醒镇静

清醒镇静是一种在保留患者自主意识、呼吸前提下仅给予适量的镇静药物就完成对其手术的麻醉方式。相较于全身麻醉，患者在清醒镇静手术中的血压和心率波动概率小得多，且无术后拔管相关的风险。虽然有多项回顾性研究指出，与全身麻醉相比，清醒镇静对AIS患者的预后有更积极的作用[19-21]，但分析显示不能排除该结论与这些研究的样本量和纳入病例的情况有一定的关联。在这些回顾性研究中，纳入全身麻醉组的大多是初始状态较严重而不适在清醒镇静状态下施行手术的患者，此可能使研究结果产生一定的偏差。不过，近年一项纳入了2010年1月1日—2017年5月31日发表的相关随机试验报告中所有患者数据的荟萃分析也显示，以AIS患者取栓手术后90 d时的mRS评分为评估指标，全身麻醉组患者的预后劣于非全身麻醉组患者，认为应尽量避免全身麻醉[22]。总之，多数支持清醒镇静的研究都得出了全身麻醉患者的预后更差的结论。有荟萃分析指出，全身麻醉患者较差的自动调节能力和术中低血压可能与较低的再通率相关，且吸入麻醉剂引起的脑血管扩张可导致出现缺血性窃血现象，尤其是在侧支循环不良的患者中，故清醒镇静方式更佳[21]。

清醒镇静患者在取栓手术中血压和心率稳定，术后又无拔管相关的风险，但其术中配合程度不如全身麻醉患者，手术时间明显延长。此外，在清醒镇静方式下，手术医生的技术发挥受到一定程度的影响，这是否会间接导致患者术后再灌注率下降，从而影响其预后，尚不可知。

2.3 局部麻醉

局部麻醉用于AIS取栓手术的研究不多，其优点是费用低、操作简便，缺点为对患者的初始状态要求较高，一般情况不能太差，手术难度也不宜太高。现有的关于局部麻醉的研究结论并不一致。一项研究发现，在大血管闭塞的机械取栓手术中，相较于清醒镇静，局部麻醉患者的有利结局更少、再灌注率更低且死亡率更高[23]。不过，一项共纳入4 429例AIS患者的队列研究却显示，在全身麻醉、清醒镇静和局部麻醉3组中，主要以取栓手术后3个月时mRS评分为0 ～ 1分的患者比例为评估指标，全身麻醉组患者的预后最差，尤其是与局部麻醉组相比，认为局部麻醉方式更适合用于急诊取栓手术[24]。尽管该研究是前瞻性研究的回顾性分析，患者也没有按麻醉方式随机分组，但因其样本量大，研究结论仍值得重视，并有待今后进一步的随机对照研究的探究。

总的来说，虽然观察性研究提示全身麻醉状态下AIS患者取栓手术后的结局更差，但随机对照研究结果却与之相反。实际上，关于AIS取栓手术麻醉方式的选择，临床上并没有绝对的标准，应多因素权衡，包括麻醉医生对手术的把控能力、手术医生的倾向和偏好，更重要的是患者的初始状态及其自主配合程度。

2.4 不同麻醉药物的选择

在AIS取栓手术麻醉药物选择上，对于清醒镇静，麻醉医生通常会选用对血压、心率和呼吸影响较小的麻醉药物。右美托咪定作为一种高度选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，能剂量依赖性地抑制痛觉和交感神经活动，且无呼吸抑制作用[25]，在清醒镇静中占有重要地位。右美托咪定还具有保护神经元细胞免受脑缺血-再灌注诱导的凋亡损伤[26]和促进脑缺血大鼠神经功能恢复的作用[25]，这使得其亦被用于全身麻醉中。现很多麻醉医生选择施行由镇静药物、镇痛药物和肌肉松弛药组成的静吸复合麻醉方案进行全身麻醉，全身麻醉诱导药物则多以丙泊酚、芬太尼类镇痛药物为主。有研究表明，七氟烷可通过减少脑缺血-再灌注损伤大鼠炎症因子的产生，从而减少神经元凋亡[27]。所以，七氟烷常用于麻醉维持，而右美托咪定也具有神经保护作用，故为不少麻醉医生所青睐。

3 结语

在AIS取栓手术麻醉方式选择方面，目前临床上仍存在着很大的争议。近年来，随着麻醉学科的不断发展、围脑卒中期管理的不断优化和相关研究方法的不断改进，全身麻醉已一改之前的颓势，逐步优势凸显。但就现有的研究结果来看，尚还不能达成共识，需进行进一步的临床研究以提供更多、更好的循证医学证据。此外，脑卒中发生后的脑损伤是贯穿始终的，但目前在患者术后脑保护措施方面的研究并不多，临床上也未形成标准方法。最近一项动物试验通过在大鼠中模拟蛛网膜下腔出血合并颈总动脉闭塞，并根据7 d后的神经功能缺损和神经元细胞死亡情况来评估其迟发性脑损伤程度。结果发现，给予氢气吸入治疗可经减轻大鼠早期脑损伤而改善其迟发性脑损伤程度[28]。该研究结果启示我们，能否联合应用多项措施以实现早期脑保护，从而更好地改善AIS患者的预后？从理论上来说，麻醉镇静可从抑制脑耗氧量、降低脑代谢率和控制颅内压等多方面有效减轻脑卒中后的脑损伤[29]。因此，能否通过延长AIS取栓手术患者术后的镇静时间这一策略来实现早期脑保护，此也值得继续探究。