探讨人工气道患者耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌肺部感染的危险因素

蒋慧生

人工气道是临床上常用的干预方法，将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。既往研究表明[1]：人工气道能保证气道的通畅，在生理气道与空气及其他气源之间建立有效连接，为气道有效引流、通畅及机械通气等提供条件[2]。而铜绿假单胞菌是一种定植于人工皮肤、呼吸道或医疗设备上的条件致病菌，当机体免疫力下降后将成为致病菌，成为院内感染的重要致病菌。对于人工气道患者常需要长期卧床休息、入侵式操作、机械通气等，导致铜绿假单胞菌感染率增加[3]。同时，随着临床抗菌药物的大量、不合理使用，导致耐碳青霉烯类抗菌药物耐药的铜绿假单胞菌发生率较高（重症医学耐药率＞50.0%），成为患者死亡的重要原因。目前，临床上对于耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染尚缺乏有效治疗方法，导致患者远期预后较差。因此，本研究以人工气道患者为对象，探讨人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月—2020年7月人工气道患者218例作为对象，所有患者均使用耐碳青霉烯类抗菌药物，根据患者肺部是否感染铜绿假单胞菌分为感染组与非感染组。感染组61例，男34例，女27例，年龄21～73岁，平均（51.59±5.62）岁；体质量指数（body mass index，BMI）17～29 kg/m2，平均（23.29±3.41）kg/m2；合并症：高血压7例，糖尿病4例，高脂血症5例。非感染组157例，男86例，女71例，年龄20～74岁，平均（51.74±5.69）岁；BMI 18～30 kg/m2，平均（23.43±3.48）kg/m2；合并症：高血压12例，糖尿病14例，高脂血症13例。本研究均获得医院伦理委员会批准，患者及家属均签署同意书。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）符合人工气道机械通气治疗标准，且患者均可耐受；（2）肺部感染致病菌均为铜绿假单胞菌；（3）均能完成标本采集及耐药性鉴定；（4）具有完整的基线及随访资料。排除标准：（1）合并精神异常、认知功能异常或伴有自身免疫系统疾病者；（2）器质性疾病、凝血功能异常或伴有自身免疫系统疾病者。

1.3 方法

（1）影响因素分析。查阅两组病例资料，统计患者性别、年龄、合并基础疾病、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、机械通气时间、预后、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白蛋白及抗菌药物使用情况等，对上述可能的危险因素进行单因素及多因素Logistic分析；（2）耐药性分析。对感染的铜绿假单胞菌菌株进行耐药性分析，采集患者肺部病原菌标本，分析常见病原菌的分布情况，采用微生物分析仪（型号：黑马DL-96，购自于珠海迪尔生物工程有限公司）完成菌种鉴定并完成药敏试验。质控菌株包括：大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC25923），所有的质控菌均购自于美国，对常用抗菌药物耐药性进行分析，所有的操作流程及判断结果均参考美国临床实验室标准化委员会2004年版有关药敏试验标准[4-6]进行。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用（n，%）表示，计量资料行t检验，采用（±s）表示，对人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染危险因素进行单因素及多因素Logistic分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染危险单因素分析

218例人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物中铜绿假单胞菌肺部感染61例，感染率为27.98%。单因素结果表明：人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染率与性别、年龄、合并基础疾病、白细胞水平差异无统计学意义（P＞0.05）；与入院前卧床时间、APACHE Ⅱ评分、CRP、PCT、白蛋白、机械通气时间、抗菌药物使用差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染危险单因素分析

2.2 人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染危险因素赋值说明

对单因素分析有意义的7项危险因素进行赋值（见表2），赋值水准α=0.571，对人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌菌肺部感染危险因素行Logistic 回归分析。

表2 人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌菌肺部感染危险因素赋值说明

2.3 人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌菌肺部感染危险多因素Logistic分析

多因素Logistic分析结果表明：人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌菌肺部感染率与入院前卧床时间、APACHE Ⅱ评分、CRP、PCT、白蛋白、机械通气时间、抗菌药物使用差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌菌肺部感染危险多因素Logistic分析

2.4 铜绿假单胞菌菌肺部感染病原菌耐药性分析

61例铜绿假单胞菌菌肺部感染患者中分离出病原菌78株，对常用的抗菌药物进行耐药性分析，结果表明：铜绿假单胞菌耐药性前三位分别为环丙沙星、左氧氟沙星及庆大霉素，分别占：44.87%、42.31%和34.62%，见表4。

表1（续）

表4 铜绿假单胞菌菌肺部感染病原菌耐药性分析（n=78）

3 讨论

人工气道是气管插管与切管切口两种。既往研究表明[7-10]：紧急人工气道包括：（1）识别引起气道急症的原因；（2）在建立确定性人工气道前完成气道急症的处理；（3）借助各种辅助设备、特殊技术，建立并维持有效的通气。因此，人工气道的使用能保证通畅的呼吸道，有助于降低临床上死亡率。但是，人工气道属于是一种入侵式操作，能增加铜绿假单胞菌的定植及感染。数据调查结果表明[11]：重症患者中下呼吸道铜绿假单胞菌占57.6%，患者感染后由于多种抗菌药物的固有耐药特点，再加上临床抗菌药物的大量、不合理使用，导致抗菌药物耐药性较强。

本研究中，218例人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物中铜绿假单胞菌肺部感染61例，感染率为27.98%。单因素结果表明[12]：人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染率与性别、年龄、合并基础疾病、白细胞水平差异无统计学意义（P＞0.05）；与入院前卧床时间、APACHEⅡ评分、CRP、PCT、白蛋白、机械通气时间、抗菌药物使用差异有统计学意义（P＜0.05），从本研究结果看出，人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物中铜绿假单胞菌肺部感染率较高，受到的影响因素较多，且不同因素能相互作用、相互影响。（1）入院前卧床时间。该因素是患者感染的独立危险因素，对于入院前长时间卧床患者，身体免疫退化，并发症发生率较高，导致机体耐受病原菌侵袭能力较低，从而增加肺部感染率。（2）APACHE Ⅱ评分[13]。APACHE Ⅱ评分能反映患者的疾病严重程度，对于病情相对严重患者，病情变化较快，患者常伴有多种基础疾病，均能引起机体肺部感染率较高。（3）CRP、PCT、白蛋白。上述指标可准确的反映机体炎症反映及营养状态。CRP、PCT水平越高，机体应激反应越强烈，病情亦更加严重；而患者白蛋白水平越高，营养状态越佳。（4）机械通气时间。对于长时间机械通气时间，将会造成病原菌定植在呼吸机管路中，亦可进入人体内；尤其是重症患者，铜绿假单胞菌对多数碳青霉烯类抗菌药物耐药。（5）抗菌药物使用[13]。抗菌药物的使用是患者肺部感染的保护因素，对于使用抗菌药物患者，能降低感染率，可良好的治疗预后。

为了提高人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染患者治疗效果，治疗前应完善有关检查，加强病原菌的分离与培养，并完成病原菌耐药性分析[14]。本研究中，61例铜绿假单胞菌菌肺部感染患者中分离出病原菌78株，对常用的抗菌药物进行耐药性分析，结果表明：铜绿假单胞菌耐药性前三位分别为环丙沙星、左氧氟沙星及庆大霉素，分别占：44.87%、42.31%和34.62%，说明本研究中分离的病原菌常用抗菌药物耐药性相对较低，尚处于可控状态。既往研究表明[15]：人工气道患者出现耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染率较高，极大增加治疗难度，明确患者感染的危险因素，加强相关耐药基因测定，尽可能减少入侵式操作等，有助于预防感染的发生。同时，治疗前完善有关检查，评估患者身体状态，根据当地细菌耐药数据，合理使用抗菌药物，积极有效控制患者病情，促进患者恢复[16]。

综上所述，人工气道患者耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌肺部感染率较高，受到的影响因素较多，具有较高的耐药性，应加强病原菌鉴定及耐药性分析，选择敏感抗菌药