1例Q热肺炎诊治报告

李 娟, 刘 翩, 邱 菊, 王开金

1 病史资料

患者王某，51岁，男，厨师，就职于青海省西宁市，因“发热6 d，咳嗽、咳痰3 d”于2020年1月3日入我院呼吸与危重症医学科。入院前6 d，患者无明显诱因出现发热，最高温度39.0 ℃，无寒颤、畏寒，无心悸、气促等症状，患者曾在个体诊所就诊，输液后症状缓解(具体用药不详)。入院前3 d，患者出现发热、头疼、咳嗽、咳痰，咳中量脓痰，痰中带血丝。患者于江津区某医院就诊，口服中药后(具体用药不详)，咳嗽、咳痰无缓解，患者遂于我院就诊，胸部CT提示：左肺肺炎(图1)，门诊以“肺炎”收入我科进一步诊治。

图1 入院胸部CT：左肺上叶实变和磨玻璃，叶间裂未受累

患者患2型糖尿病1年余，长期皮下注射胰岛素(具体不详)，血糖控制尚可。饮酒史10年余，饮酒50～100 g/d，无精神创伤及冶游史。既往史、婚育史及家族史无特殊。入院查体：T：36.1 ℃， P：84次/min，R：18次/min，BP：113/71 mmHg，双肺叩清音，双肺呼吸音增粗，左上肺闻及湿啰音。心血管、腹部、神经系统查体阴性。入院辅助检查：肝功:前白蛋白147.7 mg/L，白蛋白34.6 g/L，白蛋白/球蛋白0.94，碱性磷酸酶170 U/L，γ-谷氨酰基转移酶300 U/L，纤维蛋白原5.37 g/L，肾功、电解质、心肌标志物、B型钠尿肽前体、大小便均无异常，心电图：窦性心律，频发室性期前收缩。入院诊断：1)社区获得性肺炎；2)2型糖尿病。

入院后给予患者左氧氟沙星0.5 g 静滴每日一次抗感染，治疗3 d后，患者仍咳嗽、咳痰，伴有低热，最高体温37.8 ℃。住院第5 d，呼吸道九联病原抗体检测，结果为Ⅱ相Q热立克次体IgM(试剂盒名称：安图生物九项呼吸道病原体IgM抗体检测试剂，阳性判断标准：高倍镜视野有80%以上的球杆状黄绿色明亮的荧光，检测物质：Q热立克次体Ⅱ型)(图2)，随后立即将抗生素改为口服氯霉素0.5 g，每日3次治疗，用药48 h后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰减轻，复查血常规无异常，胸部CT：左肺渗出及实变较前吸收(图3)，办理出院。1月后随访，患者无症状，复查胸部CT：病灶明显吸收(图4)。

图3 治疗8 d胸部CT：左肺上叶磨玻璃吸收，实变减少

图4 治疗1月的胸部CT：左肺上叶磨玻璃完全吸收，实变减少

2 讨 论

Q热是一种重要的人兽共患病，病原体为贝氏柯克斯体。我国学者调查发现，山东山羊血清检测，Q热抗体阳性率为4.75%[2]。甘肃及新疆的阳性率分别为13.59%[3]和20.5%[4]。东北三省和内蒙古的牛、羊、鹿样本的阳性率分别为24.9%、13.5%、12.3%[5]。蚌埠、天津、 洛阳、西安、郑州血样本的阳性率分别为70%、 65%、55.8%、53.3%、52.1%[6]。这些调查结果显示我国牛、羊普遍存在贝氏柯克斯体感染。对珠海Q 热患者做手机定位分析，发现多例患者发病前曾光顾过一家农贸市场,采集该市场出售的羊、牛鲜肉样本做mNGS，从该处的羊、牛肉中均检出贝氏柯克斯体基因组序列，其与患者中检出的序列同源性高达99%[7]。追问本例患者旅居史，患者居住在青海西宁，为一名厨师，经常接触生牛、羊肉，为Q热易感人群。

Q热病原贝氏柯克斯体毒力很强，呼吸道吸入少数几个菌即可引起全身感染。由于对该病认识不足，接诊医师没有及时针对病原治疗，患者病情不但没有好转，而且更严重，甚至出现了肺炎。Q热肺炎病理表现类似肺炎链球菌感染，影像学表现以肺大叶实变为主，但肺泡内填充物与肺炎链球菌感染有差别，Q热肺炎患者肺泡内含大量单核细胞、淋巴细胞、纤维蛋白素，而肺炎链球菌感染的肺泡内含大量红细胞及少量中性粒细胞。临床症状方面，急性Q热肺炎以高热、寒战、全身肌肉酸痛、头痛为主要表现，部分患者可出现急性上呼吸道症状及腹泻、恶心等消化系统症状。Q热肺炎的呼吸系统症状并不明显，可在发病后5 d左右出现干咳或者少量粘痰，偶有血丝，常有相对缓脉及肝脾肿大。正是由于Q热肺炎的肺外表现明显，并伴有相对缓脉，其容易误诊为军团菌肺炎[8-10]。由于Q热肺炎的临床和影像学表现无特异性，容易误诊，同时其病原分离培养的阳性率低，使得临床难以针对病原对Q热肺炎进行治疗。如果将其作为社区获得性肺炎予以经验性治疗，治疗效果不佳。目前，血清学检测Q热抗体仍是临床实验室诊断Q热主要方式[11]，该患者则是通过间接免疫荧光法检测到Ⅱ相Q热抗体而明确诊断。治疗方面，根据《ABX-感染性疾病的诊断与治疗》、《桑福德抗微生物治疗指南》推荐四环素类、氯霉素、红霉素、罗红霉素、喹诺酮类等药物治疗Q热，因此对该患者使用氯霉素0.5 g 口服，每日3次，连续用药2周后患者病情好转出院，并于1月后随访，患者痊愈。

我国人群Q热感染普遍存在，且农村感染高于城市，牧区高于农区，家畜或生鲜畜产品接触者高于无接触者，发热患者高于健康人[12]。Q热肺炎主要表现为发热和呼吸道症状，但容易引起多器官功能损害，甚至发生多器官功能衰竭。贝氏柯克斯体进入人体后，被单核细胞吞噬，并在单核细胞内生长繁殖，从宿主细胞内释放后随血液循环，可播散至心、肝、脾、肾、脑，形成播散性的炎症反应，严重者引起多器官功能衰竭，导致患者死亡[13]。Q热严重威胁人类健康，需要严控该病的发生与传播。对该病的防控措施，我国有学者提出如下建议：1)防蜱灭鼠、预防家畜感染；2)严格孕畜管理，定期对孕畜做Q热体抗检查；3)对疫区输入的家畜要进行Q热抗体检查；4)抗体阳性家畜应看作潜在的传染源，进一步做贝氏柯克斯体核酸检测，对核酸阳性家畜应及时处置，同时加强与家畜密切接触人员防护[7]。对屠宰场、肉类加工厂、制革厂、毛纺厂、畜牧场以及用牛、羊等动物进行研究的实验室做必要的管控: 1)定期对相关人员做Q热抗体监测；2)加强家畜，特别是孕畜的管理和 Q 热抗体监测；3)做好屠宰和畜产品加工场地的消毒、通风和个人防护；4)严格 Q 热病原实验室的安全防护措施。对从事可能接触贝氏柯克斯体的高危职业人群发生肺炎时，需要考虑其患Q热肺炎的可能，并积极完善相关检查予以确诊。尽早针对病原对患者治疗，以减少并发症发生，使患者早日康复。

利益冲突：无

引用本文格式：李娟, 刘翩, 邱菊，等. 1例Q热肺炎诊治报告[J].中国人兽共患病学报，2022，38(2)：187-189. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.022