直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床价值

孙飞，马永宝，夏建国

1.江苏省盱眙县中医院普外科，江苏盱眙 211700；2.江苏省南京医科大学第一附属医院普外科，江苏南京 210029

直肠癌（RC）是临床常见疾病之一，属于恶性肿瘤的一种，发病率较高，全球范围内RC 病死率位于常见癌症中的第二位[1]。手术是临床根治直肠癌的有效手段之一，但由于人体直肠解剖结构较为特殊，使得传统开放手术无法取得良好疗效， 且术后并发症较多，易对患者功能产生损伤[2-3]。随着医学技术不断发展，腹腔镜手术被广泛应用于临床治疗直肠癌，具有操作简单、安全性高、术野清晰及术后恢复期短等优势，而全直肠系膜切除术（TME）概念已成为直肠癌手术标准之一[4-5]。以往腹腔镜手术中，为彻底清扫淋巴结，常于肠系膜下动脉（IMA）根部结扎并切断血管，且不保留左结肠动脉（LCA），会增加术后吻合口瘘发生风险，而随着腹腔镜技术不断发展，目前可于腹腔镜下完全清扫淋巴结， 但对于左结肠动脉是否保留仍存在一定争议[6]。该次选取2016 年1 月—2021 年7 月该院收治的81 例直肠癌患者， 研究直肠癌根治术中保留患者左结肠动脉的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的81 例直肠癌患者为研究对象，纳入标准：符合《内科肿瘤学》中直肠癌相关诊断标准，经病理学检验确诊；均为首次发病；肿瘤分期TNMⅠ～Ⅲ期；首次行手术治疗；肿瘤局部未发现广泛浸润，远处无转移；患者资料完整；患者对研究内容知情同意。 排除标准：合并其他恶性肿瘤者；术前检查显示远处转移或周围脏器浸润者；并发肠穿孔、肠梗阻者；合并精神系统疾病者；存在手术禁忌证者；合并血液系统疾病者；术前行新辅助放化疗者；合并其他肠道疾病者；既往伴严重腹腔粘连病史者；中途退出者；合并心肝肾功能严重不全者；存在腹部手术史者；合并糖尿病者。 随机将研究对象分为对照组（41例）和观察组（40 例）。 对照组中男29 例，女12 例；年龄35～85 岁，平均(58.56±2.55)岁；TNM 分期：Ⅰ期2 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期19 例；肿瘤距肛缘6～15 cm，平均（10.16±1.28）cm。 观察组中男22 例，女18 例；年龄37～77 岁，平均(58.47±2.35)岁；TNM 分期：Ⅰ期3 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期19 例；肿瘤距肛缘6～13 cm，平均（10.56±1.38）cm。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究获医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者采用开放或腔镜手术， 对照组不保留左结肠动脉，观察组保留左结肠动脉，两组手术均由同组医师完成操作。

手术方法:行气管插管全身麻醉，患者取截石位进行腹腔探查，注意周围脏器如大网膜、肝、胃及脾等是否存在肿瘤浸润，手术按直肠癌切除术TME 原则进行。如保留左结肠动脉，解剖显露肠系膜下动静脉，清除血管根部淋巴结。 于血管鞘外分离系膜，解剖肠系膜下动脉、直肠上动脉、左结肠动脉、乙状结肠动脉，清扫血管根部淋巴、脂肪结缔组织，尤其要注意肠系膜下动脉根部后方组织的清扫，此处，此时清扫若有困难可在离断直肠上动脉后翻起血管断端清扫更为方便。于肠系膜下静脉、左结肠动脉交叉部位对肠系膜下静脉进行结扎及切断处理。如不保留左结肠动脉， 则以血管夹闭合并切断肠系膜下动脉根部， 由肠系膜下动脉根部腹膜切开处向肠系膜下静脉根部进行拓展，于根部将肠系膜下静脉切断，向尾侧沿肠系膜下静脉进行分离， 遇左结肠动脉后将其切断。

1.3 观察指标

①围术期指标：术中记录患者手术时间、出血量及清扫淋巴结数，术后记录患者首次排气时间、住院时间， 记录患者吻合口瘘发生情况及末端回肠预防性造口情况。

②生存质量：术前、术后3 个月，以欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量问卷（QLQ-30）评估患者生存质量，评分高低与生存质量成正比。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据， 符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标对比

与对照组比较，观察组手术时间更长，首次排气时间、住院时间均更短，术中出血量更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组清扫淋巴结数更多，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。对照组吻合口瘘发生1 例（2.44%），观察组未发生吻合口瘘；对照组末端回肠预防性造口3 例（7.32%），观察组末端回肠预防性造口1 例（2.50%）；观察组吻合口瘘发生率，低于对照组（2.44%），但差异无统计学意义（χ2=0.000，P＞0.05）；观察组末端回肠预防性造口率（2.50%）低于对照组（7.32%），但差异无统计学意义（χ2=0.237，P＞0.05）。

表1 两组患者围术期指标比较（±s）

表1 两组患者围术期指标比较（±s）

组别对照组（n=41）观察组（n=40）t 值P 值手术时间（min）152.26±31.56 171.56±41.28 2.367 0.020术中出血量（mL）清扫淋巴结数（枚）79.58±31.45 51.01±26.16 4.439＜0.001 15.23±4.29 16.56±5.87 1.166 0.247首次排气时间（d） 住院时间（d）2.98±0.12 2.12±0.06 40.636＜0.001 10.89±2.64 9.12±1.42 3.744＜0.001

2.2 两组患者生存质量评分对比

与对照组比较，观察组术后QLQ-30 评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者生存质量评分比较[（±s）,分]

表2 两组患者生存质量评分比较[（±s）,分]

组别对照组（n=41）观察组（n=40）t 值P 值术前 术后56.59±5.25 56.17±5.78 0.342 0.732 71.39±2.49 79.89±2.62 14.969＜0.001

3 讨论

直肠癌是临床常见恶性肿瘤的一种， 主要由直肠细胞癌变而引起，患者以下肢水肿、腹泻及便秘等为主要症状[7]。 目前，临床用于直肠癌治疗的首选方案是手术切除， 而淋巴结清扫程度可对患者预后产生直接影响[8]。开放手术一直是临床治疗直肠癌的常用术式，虽可清扫淋巴结，但创伤性较大，患者术后恢复期长，且并发症较多，易对治疗效果产生不利影响[9]。 随着腹腔镜技术的广泛应用，不仅可为术者提供更为开阔的术野，还可减轻对患者损伤，有利于患者预后及早期恢复[10]。IMA 根部淋巴结是进展期RC转移的主要途径之一， 也是导致RC 患者术后局部复发、死亡的主要原因，而腹腔镜直肠癌根治术操作过程中对于IMA 周围淋巴结的清扫， 存在不保留LCA、保留LCA 两种方式，但不同处理方式对RC 患者预后的影响尚有争议[11-12]。

该研究发现，与对照组比较，观察组手术时间更长，首次排气时间、住院时间均更短，术中出血量更低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组术后QLQ-30 评分更高（P＜0.05）；提示腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA 可取得与不保留LCA 相近的疗效，且与不保留LCA 比较， 保留LCA 有利于缩短患者术后恢复时间，术后并发症更少，可提高患者生存质量。 该研究还发现， 吻合口瘘发生率比较， 观察组低于对照组（2.44%），但差异无统计学意义（P＞0.05）；颜王鑫等[13]选取100 例RC 患者为研究对象， 均行腹腔镜直肠癌根治术，以术中是否保留LCA 为依据分组，结果显示，保留组术后腹胀时间短于不保留组，且保留组未发生吻合口瘘， 而对照组吻合口瘘发生率为10.00%，与该研究结果一致。 分析原因，左结肠动脉是IMA 的第一个主要分支，其供应降结肠、横结肠左半及结肠脾曲等，对IMA 进行结扎处理后，人体左半结肠的血供多来源于边缘动脉弓， 由此边缘动脉弓具有良好血供情况是肠管存活的关键因素[14]。于脾曲处降结肠及横结肠边缘动脉弓的吻合点称之为Griffiths 点，对于少部分人来说，其薄弱或缺失。多数人于肠系膜上下动脉间存在1 条吻合支， 又被称为Riolan 弓，针对无Riolan 弓及Griffiths 点的RC患者来说，将其LCA 切断可能导致左半结肠血流灌注明显减少，进而提高吻合口瘘发生风险[15-16]。相较于不保留LCA，保留LCA 所需操作步骤更为复杂，由此会延长患者手术时间。在实际手术操作过程中，即便是保留LCA 也需将IMA 根部及左结肠动脉分支间淋巴结进行彻底清扫，以增加患者术后吻合口血供[17]。由于术后吻合口狭窄与吻合口血供有着密切关系，一旦吻合口缺血就可提高吻合口狭窄发生风险，由此保留LCA 有利于降低吻合口瘘发生风险[18]。

综上所述， 直肠癌根治术中保留左结肠动脉可确保吻合口血供良好， 以降低吻合口瘘及预防性造口的比例，有利于患者术后早期恢复。