血清铁蛋白与妊娠期铁缺乏、缺铁性贫血的相关性研究

于娟，孙翠平，张健，魏丽，张小双

南京市溧水区人民医院检验科，江苏南京 211200

世界卫生组织（WHO）调查显示妊娠妇女贫血的发病率在发展中及发达国家分别为52%和23%,其中亚洲国家所占比例最高。 中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病学调查协作组在我国26 个县共调查3 591 名妊娠妇女, 调查结果显示妊娠妇女缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA) 和铁缺乏(iron deficiency, ID)患病率分别为19.1%和61.7%[1]。贫血可在妊娠期的任何时间发生， 如果没有干预措施，会对母体和胎儿均产生不良影响，增加妊娠期高血压，胎儿发育不良、早产、死亡等的发生概率。妊娠期由于胎儿的生长发育，铁的需求量会显著增加，IDA 和ID 的发生率会增加。 因此早期诊断妊娠期妇女铁缺乏，及时补充铁剂，能有效地减少缺铁性贫血的发生。该研究以2016—2018 年在南京市溧水区人民医院建卡生产的单胎孕妇142 例为研究对象，旨在回顾分析该院产科门诊妊娠期贫血孕妇SF 含量与红细胞参数的相关性，探讨妊娠期SF 水平检测对妊娠合并贫血患者的临床意义， 为临床提供早期诊断和预防的依据。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院定期产检的孕妇142 例，选择Hb<110 g/L，SF<30 ng/mL 的孕妇50 例为IDA 组，年龄19～42 岁，平均年龄（28.12±4.16）岁；选择Hb≥110 g/L，SF<30 ng/mL 的孕妇46 例为ID 组， 年龄21～42 岁，平均年龄（29.17±5.30）岁；选择同期产检的Hb≥110 g/L,SF>30 ng/mL 的孕妇46 名为正常组， 年龄21～40岁，平均年龄（29.20±4.22）岁，3 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。所有孕妇排除合并有心血管疾病，肝脏疾病，妊娠期糖尿病、肿瘤等疾病史，并排除近期有感染症状等。该研究通过医院伦理委员会批准，获得患者知情同意。

1.2 方法

所有孕妇采集清晨空腹静脉血，分别为EDTAK2 抗凝血用于血常规检测和无抗凝剂的生化管用于血清铁蛋白检测。 血细胞分析30 min 内测定，生化血4 000 r/min 离心8 min 后分离血清，2 h 内测定SF。 血细胞分析使用Sysmex-400i 及其配套试剂,SF 检测采用雅培2000i 化学发光免疫分析仪及配套试剂进行检测。

1.3 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间两两比较采用Mann-Whitney U 检验。 采用ROC 曲线分析诊断效能。 相关性分析采用Spearman 相关性分析，相关系数0.2~0.4 属于弱相关，0.4~0.6 属于中度相关，0.6~0.8 强相关。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ID 组、IDA 组和正常组孕妇红细胞各参数水平及血清铁蛋白水平

IDA 组红细胞个数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）、平均红细胞体积 （MCV）、 平均血红蛋白含量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）较ID 组和正常组 均 相 应 减 少， 其 中3 组RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC 水平比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，ID 组和正常组RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），正常组血清铁蛋白（SF）水平明显高于ID 组，IDA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1、图1。

表1 3 组孕妇红细胞参数及血清铁蛋白检测结果比较（±s）

表1 3 组孕妇红细胞参数及血清铁蛋白检测结果比较（±s）

组别正常组（n=46）ID 组（n=46）IDA 组（n=50）P 值RBC(×1012/L)4.03±0.34 3.96±0.26 3.62±0.27<0.001 Hb(g/L)MCV(fl)MCH(pg)121.67±8.14 121.98±6.40 102.78±7.48<0.001 91.78±4.53 93.52±3.39 88.46±6.58<0.001 30.29±1.68 30.89±1.29 28.40±2.60<0.001 MCHC(g/L)329.67±9.38 330.41±7.59 322.16±11.93<0.001 SF(ng/mL)47.65±18.83 21.36±5.36 9.26±6.25<0.001

图1 正常组、ID 组和IDA 组血清铁蛋白水平分布图

2.2 血清铁蛋白诊断妊娠期缺铁性贫血的诊断价值

以正常组为对照，用ROC 曲线分析血清铁蛋白对妊娠期缺铁性贫血的诊断效率。 血清铁蛋白曲线下面积AUC 为0.93(95%CI=0.87~0.99)。 Cutoff 值的确定选择尤登指数（即敏感性＋特异性－1）最大时的界值。血清铁蛋白为16 ng/mL 时，敏感性为95%，特异性86%。 见图2、表2。

表2 不同临界点时的灵敏度和特异度

图2 血清铁蛋白诊断缺铁性贫血的ROC 曲线

2.3 血清铁蛋白与RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC相关性分析

通过Spearman 相关性分析发现妊娠贫血患者血清铁蛋白水平与Hb、MCV、MCH、MCHC 具有正相关性（r=0.21、0.23、0.25、0.20），但是均属于弱相关。

3 讨论

血清铁蛋白（serum ferritin , SF）是一种大分子量的含铁蛋白质，在人体具有重要的生理功能，可以控制细胞内铁的分布和构成铁储存库。 血清铁蛋白的主要生理功能是储存铁，用于血红蛋白的合成，调节机体铁含量，当细胞内游离铁浓度升高时，将铁储存起来，以此减少对细胞的毒性作用，反之游离铁减少时，释放铁保证机体功能所需。 铁蛋白由外壳（去铁蛋白）和铁核心（铁原子）组成，含两种类型亚基，分别为分子量约22 000 的重亚基（H）和分子量约为19 000 的轻亚基（L）。 根据两种亚基所占比例不同，铁蛋白进一步被分为以H 亚基为主的酸性铁蛋白和以L 亚基为主的碱性铁蛋白。 两种类型铁蛋白在人体组织分布及功能不同， 肝脾组织主要为碱性铁蛋白，心肌和胎盘主要为酸性铁蛋白。Ferreira C 等[2]在体外对重组铁蛋白亚基功能进行研究发现，H 型亚基与铁原子摄取必需的功能酶亚铁氧化酶相关，L型亚基与铁核心的形成相关，两型亚基共同维持铁蛋白的生物学活性。 同源重组破环小鼠H 型亚基基因，胚胎在3.5~9.5 d 之间死亡，提示铁蛋白是胚胎发育必不可缺的重要组分。机体处于正常生理状态下，铁蛋白含量能直接反映体内铁储存量及机体的营养状态，是判断铁代谢异常的可靠指标。目前血清铁蛋白广泛用于临床，SF 可作为贫血疾病的诊断及鉴别诊断指标，浓度检测有助于疗效观察和指导治疗[3]。

妊娠期贫血是一种典型的营养不良表现， 广泛影响孕产妇及新生儿健康，可增加死产、早产、低出生体质量等新生儿严重不良结局发生风险率。 妊娠早期贫血一旦发生很难纠正，即使得到完全纠正，仍然对新生儿的健康产生不良影响。因此，妊娠期贫血的管理需引起高度重视。

骨髓铁染色是评估体内铁储备的金标准， 但属于有创性检查，对孕妇伤害大，临床开展可行性小。该研究回顾分析了在该院定期监测的妊娠期妇女SF 含量及红细胞各参数， 显示IDA 组孕妇与ID 组和正常孕妇组相比RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC 水平均明显降低 (P＜0.05)，ID 组和正常组孕妇相比RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；ID 组和正常组孕妇相比，血清铁蛋白降低(P＜0.05)， 并且SF 水平正常组孕妇明显高于ID组，ID 组明显高于IDA 组。 ID 组血常规与正常组相近的原因是Hb 下降之前储存铁已经耗尽, 故尚未发生贫血。 血清SF 的下降早于血常规的改变，提示血清铁蛋白对于妊娠伴贫血的孕妇诊断缺铁性贫血具有较高的特异性和敏感性， 与相关文献报道相符[1,4-8]。 血清铁蛋白与红细胞参数呈现正相关，但是相关系数弱， 考虑可能是血清铁蛋白降低先于红细胞参数的降低所致。

目前很多实验室没有建立妊娠期的血清铁蛋白水平， 血清铁蛋白不能以正常人的参考值下限作为临界值，ROC 曲线上最佳临界值的选择常使用 “尤登指数”（敏感性+特异性-1）， 该指数值的最大值处就是cutoff 值，该研究的cutoff 值为16 ng/mL，敏感性为95%，特异性86%。何芳等[9]研究结果为SF cutoff值为22 pmol/L, 敏感性为91.7%， 特异性为87.5%。与该文敏感性和特异性结果相符，cutoff 值存在差异可能为该文是一种回顾性分析，采用的病例数较少，没有做到大样本的临床观察及大数据分析， 并且观察时期短， 没能观察每一个研究对象整个妊娠过程中血清铁蛋白和红细胞各参数的变化， 并且病例相关患者临床资料不够充分， 这些因素对于血清铁蛋白在妊娠妇女的正常值范围的设定至关重要， 并且也是判断血清铁蛋白能否用于诊断和指导治疗缺铁性贫血的重要依据。

妊娠所致铁的需求量比正常人高， 孕妇每天需给胎儿提供3～7 mg 的铁, 并且妊娠期来自母体的铁供给胎儿是通过胎盘单向运输，如不能及时补铁，随着孕周增加， 孕妇将逐渐消耗体内的储备铁导致缺铁。 大量研究表明血清铁蛋白下降会导致早产等不良妊娠结局, 缺铁性贫血与新生儿不良结局相关性显著[10-12]。 但是孕期补铁要选择合适的时间，掌握合理的剂量，个体化补铁是最适宜的办法，文献报道不合理补铁也会产生不良妊娠结局， 因此补铁过程中需要严密监测血清铁蛋白水平[13]。 如能做到孕早期动态监测铁蛋白水平， 以监测结果作为临床参照指导孕妇补充铁剂,可有效降低贫血发生风险，明显改善母婴结局[14]。

血清铁蛋白含量还与多种疾病密切相关， 铁蛋白结构和功能变化参与肝脏疾病的发病机制， 可用于肝脏疾病的诊断、疗效观察和预后判断[15]；与糖尿病发病相关， 联合糖化血红蛋白可用于妊娠糖尿病的早期诊断与预防[16-17]；血清铁蛋白升高是动脉粥样硬化形成和进展的危险因素，联合血清脂蛋白相关磷脂酶A2 可作为预测影响2 型糖尿病合并急性冠脉综合征的患者人群的冠脉病变程度的独立危险因素[18]；血清铁蛋白也可与其他肿瘤标志物联合检测， 用于监测肿瘤的发生发展等[19-21]。因此建议产科血清铁蛋白和血常规联合检测，整个孕期做到定时监测，用于早期发现妊娠导致的铁缺乏，及时给妊娠期妇女科学补铁，预防缺铁性贫血的发生，从而提高优生优育。

综上所述，妊娠各期监测血清SF 对妊娠期铁缺乏、缺铁性贫血发生具有较好的预测价值。