基础-临床融合课程在基础医学教学中的探索

葛振英，陈明亮，王余银，白慧玲△

(1河南大学基础医学院教务办，开封 475004； 2河南大学基础医学院生理学教研室； △通讯作者)

临床医学专业本科医学教育标准(2016)中明确提出“医学院校应积极开展纵向或(和)横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合”。21世纪，我国多所医学院校进行了积极的尝试[1,2]，部分已经成功转型[3,4]，而部分地方性医学院校受限于管理体制不完善、体量过大、医学背景教师补充不足等因素[5]，尚未能在五年制医学本科教育中大规模推广。

1 背景

2018年，教育部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》，要求“推进以胜任力为导向的教育教学改革，着力提升医学生职业素养和临床实践能力”，落实“早临床、多临床、反复临床”。我国传统的医学教育模式是采取前苏联的“三段式”培养，即基础医学、临床医学和临床实习三个阶段[2]。在前期长达2年半的通识教育和基础医学知识学习过程中，主要由专职基础医学教师授课。尽管任课教师博士学位比例较高，科研基础扎实，但缺乏临床实践经历，临床知识较为陈旧，特别是近年来，基础医学师资中非医学背景教师占比大幅提升，对医学生临床思维的早期培养、胜任力的提升均有一定影响。而临床教师均来自于医学院校的附属医院，具备完善的临床医学知识背景和丰富的临床诊疗经验，师资数量也十分充足。因此，加强临床与基础教师的沟通，甚至将临床教师引入基础医学课堂，可以作为一个快速有效的解决途径。

基于以上情况，2018年开始，我们在基础医学课程中尝试了基础-临床融合课程，开展双师集体备课、同堂授课，用鲜活的临床实例，激发学生的学习兴趣，加强临床导向，促进基础临床的融会贯通，受到学生广泛欢迎。2021年，基础医学院对该活动进行全面推广，制定了相应的管理办法以保障该活动的持续进行，并于当年，举办了基础-临床融合课程的启动仪式。临床医学院教务办、心血管、消化、内分泌、呼吸、骨外科、病理等科室负责人参加，全力配合融合课程建设。

2 基础-临床融合课程的探索实践

2.1 拟定融合内容

先由基础医学教研室主任根据实际教学需要，拟定需要同堂授课的内容，填写临床教师需求表，明确所需临床教师的科室、拟讲课的内容、上课时间等，再由临床学院教务办主任联系相关科室，选派符合要求的教师与基础医学教师对接。如生物化学与分子生物学中糖代谢章节，基础教师与内分泌科的教师合作授课。

2.2 基础-临床教师集体备课

2.2.1 备临床案例 集体备课一般在基础医学院教研室进行，教研室主任主持，教研室全体教师参与。在集体备课中，对拟定同堂授课的内容，基础教师可以根据临床教师的意见与经验再进行调整，同时，根据内容编写案例。案例一般来自于临床教师职业生涯中的真实案例。基础教师根据基础医学授课目标加以改编，如生理学中尿的生成部分会选取肾病相关案例。由于学生尚未完成基础医学阶段的学习，知识结构不完整，因此，基础教师一般会将特别复杂的临床病例减少部分干扰因素。

2.2.2 备课程设计 病例确定后，基础和临床教师根据学情分析，明确教学目标，并详细商讨问题导入、双方授课内容、时间占比、衔接切换、师师互动、师生互动等内容。重点是案例讨论部分，案例一共分为几幕、每次发布哪些有效信息、提出的问题，哪些是课堂讨论，哪些需课下查阅资料讨论、设计哪些开放性问题等，教师们必须做到心中有数，节奏合理。

2.2.3 备考试考核 目前，临床医学专业课程考核都由终结性评价向过程性评价转换。后者更加关注学生的过程管理，通过学习过程中的测试、作业、汇报等多种形式，督促学生的自我评价，以更好地提升学习效果[6]。授课教师需根据教学大纲选取合适的考核方法和考核手段,明确考核知识要点,参与试题库建设。胜任力为导向的改革目标，要求教师加强对基础临床知识的融会贯通能力、实践运用能力以及学生沟通交流能力的考核，在日常测验、作业和期末考试中，对A2型题(病例摘要型选择题)进行补充，也可在问答题和论述题中设置病例背景，考核对基础知识的理解和掌握，从而将临床思维的塑造贯穿医学人才培养全过程。

2.3 基础-临床教师同堂授课

2018年以来，我院生理学、解剖学等多门课程开始双师授课，开展基础-临床融合课程。以生物化学中的脂代谢与动脉粥样硬化为例，生物化学采取线上线下混合式教学。学期初，教师会将学生分为3-4人一组，便于进行后期的团队讨论。脂代谢章节的学习开始时，教师通过慕课平台提前发布相关案例，提供病人的年龄、性别、病情陈述。这部分内容模拟临床真实场景，较口语化，同时提出引导性问题：请学生总结主诉；还需何种信息或检查指标。学习过程中，学生即可开展线上线下讨论。该过程教师一般仅为学生推荐参考书目，较少干预学习内容，以同学们团队自学为主。脂代谢课程结束后，基础医学教师会留出20-30 min，请3-4个小组汇报讨论结果，台下同学有何问题或不同意见，可以即时提出，汇报同学及时解答，教师对每组同学表现进行简单点评。一般来讲，每组同学汇报的内容会有部分差异，从而相互补充，较为完善。之后，教师简单总结，形成主诉，并发布学生所需的各种检查信息，请同学们课下继续讨论，给出临床初步诊断。第二次课堂教学，由临床教师和基础教师同堂授课，仍然请3-4组同学汇报诊断结果，两位教师根据涉及内容进行简单点评，随后，临床教师揭晓答案，并介绍该疾病的最新临床诊断标准、治疗方案、面临的问题等。最后，基础医学教师简单介绍目前该疾病在基础层面的研究方向、研究热点，提出还有哪些未解之谜，并提出开放性问题，引导同学们从基础医学的视角，思考还有无解决临床问题的新途径。学生对该部分内容非常欢迎，认为对他们进一步深造提供了思路。

2.4 交流研讨

截至目前，融合课程已经开展了四年多。每学期，学院的教学沙龙会进行专题研讨，便于同学互相学习、互相借鉴，找到共性问题的解决方法。不同学科教师之间的相互沟通,也使得一些重复的授课内容不再占用过多的教学时间。而且先行者的汇报，起到了以点带面的效果，使更多的课程加入进来。

3 讨论

不管是基于临床医学专业认证的要求，或是教师在医学教育生涯中的切实体会，学科间的融合整合都是非常必要的。很多没有条件开展整合式教学的医学院校也都根据自身实际情况开展了多种形式的尝试和探索，如部分内容的微整合[7,8]。我校在基础-临床融合课方面也总结了一些体会。

3.1 明确基础-临床融合课的教学目标

教师应防止将基础医学课程简单地上成临床课程。将临床教师尽早引入医学课堂的目的主要有以下两点：一方面通过病案分析，模拟临床实景中医生从临床症状到基础改变的推理求证过程，使临床思维的培养贯穿医学教育的全过程[9]；另一方面，基础教师也要通过基础医学的科研进展，引导同学们认识到基础研究对临床诊疗的巨大推动作用，培养学生的科研思维和科学精神，以此与高职(专科)临床医学专业仅关注临床应用的培养目标相区别[10]。

3.2 基础-临床融合课难度的把控问题

适当的挑战度可以激发浓厚的学习兴趣[11]。最初，生物化学教师在糖代谢讲完之后，进行一次双师同堂的案例讨论，但由于案例过于单一，同学们马上就能推测出是糖尿病这个常见病。后来，我们就将案例讨论推迟到脂代谢之后，将糖尿病设计为冠心病患者的基础疾病，将糖、脂代谢放在一起讨论，既为学生保留了思考的空间，又便于知识的融会贯通，效果明显提升。之后随着学生知识的增长和对该学习方法的熟悉，我们在第五学期的课程中又增加了三幕病例，例如：第二幕诊断尚不明确，同学们课下积极查阅大量资料，课上各抒己见、激烈讨论、相持不下，随着第三幕入院后诊断性治疗的结果出现，答案方才逐渐浮出水面。参与的学生兴奋地表示，学习的过程像打游戏一样，过五关斩六将，酣畅淋漓，收获颇丰。

3.3 基础-临床融合课的展望

在此类课程的建设过程中，开展的集体备课受到各位教师的一致肯定。通过深入的交流，教师发掘了许多基础在临床中的实际应用素材，又使一些学科重叠的知识点得以分工明确，对于精减学时起到了积极的作用[12]。但是，又涌现了新的问题，即同一常见病会被多门课程选取作为案例讨论的素材，而不同的课程的关注点不尽相同。例如糖尿病在生物化学课中关注治疗过程，在生理课上重点为发病机制，行为医学课堂上则更多关注了预防。考虑到这个问题，相关任课教师在课后研讨时提出，是否可以考虑设置一门由基础和临床教师共同负责的案例讨论课，将糖尿病、冠心病等常见病列入其中，实现基础-基础、基础-临床的多学科整合，将各学科融会贯通，更有效地训练学生的临床思维，作为以学科为基础的医学教学模式的补充。

总而言之，基础-临床融合课的探索，既符合临床医学认证“特别强调医学院内临床医学与基础医学教师间的沟通交流”“将课程教学内容进行合理整合”的要求，又符合卓越医生培养计划“深化医教协同，推进以胜任力为导向的教育教学改革”“建设中国特色、世界水平的一流医学专业，培养一流医学人才”的要求。未来，我们将在前期工作的基础上，进一步完善发展，以期为探索一条符合地方院校实际的特色高等医学教育整合之路提供一些思路。