内分泌专业中药临床药师培训模式的探索

苏芬丽，姚媛，沈创鹏，蔡庆群，唐洪梅

广州中医药大学第一临床医学院 (广州 510405)

随着医疗体制改革的不断深入，医院药学面临重大转型。临床药学作为药学与临床之间建立联系的纽带，成为医院药学发展的重要方向[1]。西药临床药学经过几十年的发展取得了一定的成绩，而中药临床药学起步较晚，人才的缺乏则是影响学科发展的重要原因[2]。为此，中华中医药学会于2016年启动了中药临床药师培训工作，广州中医药大学第一附属医院被遴选为全国首批中药临床药师培训基地，2017年3月正式招生，笔者作为内分泌专业的带教药师，已培训了多批学员。相较于其他培训专业，内分泌专业中药临床药师培训有其自身的特点，笔者总结了一些带教经验和体会，以期为广大同行提供借鉴参考。

1 理论知识培训

中药临床药师是指具备临床药师的知识结构与技能，同时具备中医药相关基础知识与技能，以中药合理用药为核心，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的中医药学专业技术人员[3]。学员进入临床实践后，所面临的患者既要使用中药治疗，又要使用西药治疗，中医与西医治疗手段往往相辅相成、不可分割。因此，要想真正地融入临床治疗团队，中药临床药师必须同时具备中西医(药)相关知识。但两个月的理论学习时间有限，这就要求带教药师帮助学员对理论知识内容学习进行规划，分清主次，按照掌握、熟悉和了解三个层次进行分类，并理清知识掌握的先后顺序，按计划执行。

1.1 临床基础知识学习

基于几千年的中医理论体系，中医治病是不分科的，只是到了近代，随着现代医学的引进，才逐渐有了分科，但这并不影响中医治病的整体观。因此，对于内分泌专业培训学员，笔者采取的培养模式是“专科为主，全科为辅”。理论培训课程涵盖了内科学、诊断学、中医内科学、中医诊断学以及中医经典《伤寒论》《金匮要略》等。本院内分泌科同为广州中医药大学伤寒教研室，临床实践中医生遣方用药多出自《伤寒论》，故要求培训学员对该门课程进行重点学习，以培养临床辨证能力和方证对应的治疗思路。

1.2 检验、检查指标学习

内分泌系统疾病涉及很多诊断试验，相关检验、检查指标的正确解读对于诊断及疗效评定有很重要的意义。学员入学后，带教药师会下发内分泌专业培训大纲，告知学员需熟悉的基础检验和检查指标，以及超声影像检查要求，并要求学员了解具体检查指标升高和降低的临床意义，再结合内分泌专业实际，重点掌握糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风、骨代谢疾病等相关指标检查的意义及异常时的应对措施。医院内网刊载有检验科编写的《检验项目汇总》并定期更新，方便学员自我学习。另安排学员在检验科微生物室轮转实习一周，以掌握药敏试验报告的解读，为后续糖尿病治疗学习提供理论基础。

1.3 专科病种学习

内分泌是现代医学的说法，古代中医并无“内分泌”一词，但许多内分泌疾病在中医古籍中都有相应的病证描述，可以通过中医治疗。如糖尿病对应中医消渴病，甲状腺疾病可以对应中医的瘿病、心悸、虚劳等，痛风对应于中医的痹病。临床实际医治工作中往往采用中西医结合的方法，因此在病种学习方面，笔者要求学员在掌握内分泌常见疾病的中医证候与证型、治法、治则、基本方药及中成药的同时，还需掌握西医常见疾病诊疗指南内容及各种诊疗方法和技术。以病区最常见、患者数量最多的消渴病(糖尿病)为例，西医方面可根据糖尿病分型，要求学员先学习1型糖尿病和2型糖尿病的发病机制、相关指南/专家共识，由简单到复杂，进而学习其他类型糖尿病(如妊娠糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病、暴发性1型糖尿病)及其并发症；中医方面则需学习消渴病的上、中、下三消的临床表现、病因病机特点及进一步发展出现的气血津液的演变，与糖尿病分期(前期、糖尿病期、并发症期)及不同并发症(心、脑、肾、眼底等)相对应。这种学习方法可以使学员扎实掌握常见内分泌疾病的中西医治疗，快速融入临床工作。学有余力的学员，在掌握常见疾病后，可以补充学习一些甲状旁腺疾病、原发性醛固酮增多症、库欣综合征等相对比较少见的疾病治疗指南，以充实学员的内分泌专业临床知识，更好地为临床医生及患者提供用药指导。

1.4 药学知识

药学知识是临床药师开展工作的基本武器，是药学工作的立足之本[4]。由于学员大多具有中药学专业背景，对于西药知识相对缺乏。因此在进入临床学习前，带教药师要求学员按照疾病种类整理出病区常用的西药，掌握降糖药物、降压药物、调脂药物、甲状腺疾病治疗药物、骨质疏松治疗药物以及激素的作用机制、用法用量、溶媒选用、相互作用、不良反应、禁忌证和注意事项，并对同类药物进行对比分析。对于临床使用最多的降糖药物，近年来发展迅速，用药品种繁多，作用机制各不相同，为加深学员对各类降糖药物，尤其是对二肽基肽酶- 4(DPP- 4)抑制剂、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、钠-葡萄糖同向转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂的认识，要求学员以小讲课的形式进行学习汇报，带教药师对汇报内容进行点评，并指出需要重点掌握的知识点，帮助学员巩固。此外，考虑到在临床上经常遇到医生咨询特殊人群用药问题。如肝、肾功能减退患者降糖、调脂药物选择，甲亢患者妊娠期抗甲亢药物的选择等，带教药师要求学员根据药品说明书、用药指南/共识以及临床用药指导原则，以表格形式进行归纳整理、对比学习，以便在临床工作中能及时回答用药咨询问题，给出合理用药建议。

中药知识方面，由于大多数学员在院校教育阶段的中药学课程中，已经学习了常见中药饮片的基源、产地、性味与功效，基地则为学员安排了中药鉴别课程，加强他们对常见中药饮片的性状鉴别、真伪品鉴别、质量鉴别等学习，并每月定期开展野外采药鉴药活动，理论与实践相结合，促使学员尽快成为合格的中药鉴定人才。在中药临床使用方面，鼓励学员利用现代信息资源，通过阅读文献、著作，加强对中药饮片和中成药用法用量、使用注意事项和临床应用特点的学习，以更好地开展临床用药指导、不良反应监测和用药风险评价工作，明确用药监护点。

2 临床实践培训

临床实践培训是培训的重点也是难点，着重培养学员临床药学工作技能。其目的是以培养实用型人才为出发点，学员培训后回到原单位后能够迅速开展中药临床药学工作。

2.1 教学查房

本院病区中药临床药师培训主要采取跟组模式。内分泌科有60余张床位，由6个医疗组管理，因涉及亚专科分化问题，各医疗组所收病种有所侧重。为了使学员更好地掌握各类专科疾病诊治，教学组安排学员在各医疗组轮转1～2个月，跟随该组医师进行临床查房，学习病史采集、疾病诊断、治疗分析、危重急症患者的救治以及不良反应的处理措施等，不断培养他们临床思维。遇到不懂的临床问题，学员可及时向带教医师请教，同时收集医生提出的药学问题并及时回复。对于学员无法回答的问题，由带教药师予以回复，若涉及的问题存在争议，则可以此问题为导向，引导学员展开文献阅读。学员轮转各医疗组时，均加入该医疗组的工作微信群，通过医药互通，可以提高临床医生对临床药师作为治疗团队成员的认识，有利于更好地开展临床药学工作。除临床查房外，带教药师还指导学员进行药学查房，包括入院药学问诊、在院期间治疗监护、出院用药教育等多个环节。各环节的首次查房由带教药师进行示范，逐渐过渡至学员独立查房。此外，带教药师根据内分泌专业特点，制定药学查房表格、药物重整表格、重点患者药学监护记录表、常见内分泌疾病出院用药教育和自我监护表格等一系列工作表格，既保证带教方式和内容规范统一，又方便学员尽快进入临床工作状态。

2.2 医嘱审核/中药处方点评

医嘱审核是临床药师每日必须完成的基础工作。基地要求培训学员每天对自己所在医疗组的患者进行医嘱审核，包括西药医嘱和中药医嘱。医嘱审核必须结合患者实际情况进行，尤其是中药医嘱需结合四诊合参的结果判断中药方剂遣药组方的合理性，如发现用药不适宜情况，需填写医嘱审核表格，并形成详细的用药分析，每日带教药师收集学员整理的医嘱审核记录，对其进行分析评价，对确属于不合理用药医嘱，由学员及时反馈给临床医生，并做好干预记录。此外，基地还为每位学员安排了中药处方点评工作，包括门诊中药饮片处方、中成药处方、住院中药医嘱、重点监控品种中涉及中成药的专项点评。处方点评内容主要包括对处方的规范性评价和用药合理性评价，以后者为重点，主要针对方、证、治则矛盾，十八反、十九畏配伍禁忌现象，毒性中药饮片使用、中成药联用、中西药不合理配伍、中药注射剂溶媒不当、无指征用药、超剂量、超疗程等超说明书及药典用药等问题展开点评工作，进一步强化学员对中药方剂组方原理、配伍规律及其临证运用等内容的学习。笔者曾参编了全国医疗机构中药临床药师培训教材中的《中药处方点评》[5]一书，基地以该书作为参考，免费配发给学员，以帮助学员尽快掌握中药处方点评方法。

2.3 中药药历的书写

中药药历的书写是中药临床药师培训的重要方式之一，是中药临床药师参与临床治疗实践的重要文书记录资料。因目前尚无统一的中药药历书写格式，主要参考西药药历格式书写[6-7]。其中现代医学治疗部分参照西药药历书写的基本框架要求，从现代医学的角度对患者的疾病治疗进行分析，中医治疗部分则着重体现中医药特色。学员对病史描述时要体现望闻问切，记录舌苔脉象，临床诊断需包含中医诊断及证型，治法治则应注重理法方药，治疗日志记录中需增加中医中药的相关内容，包括对治疗方案中涉及中药、方剂调整等进行详细分析，中药疗效及不良反应监护要点。学员进入临床前，带教药师就中药药历书写已对其进行了培训讲解，并对药历完成进度进行细化分解，学员进入临床学习后就能迅速结合临床实践，掌握书写要点，按计划完成。带教药师及时对药历书写进行点评和修改，促使学员提高书写质量。药历书写可进一步培养学员的中西医临床思维，积累药学服务的经验。

2.4 病例讨论、分析与文献阅读汇报

按照培训大纲要求，专科学员需要完成3次病例讨论、5次文献阅读和5份病例分析作业，这对于临床药师专业能力的提升起到很重要的作用。高效快速的文献检索是学员完成这三项作业必须要掌握的一项重要技能，也是日后开展临床药学工作获取专业信息所不可或缺的技能。这不仅要求学员要熟练掌握中英文文献数据库的检索方法，还要掌握临床证据评级、统计分析结果解读的方法，以便筛选出高质量的文献。病例讨论和文献阅读均采取幻灯汇报的形式，其中文献阅读题目来源有两种，一种是基于临床发现问题和需求进行检索和分析；另一种是基于病例讨论的内容查阅文献资料，形成自己的观点进行汇报。病例讨论主要是由当期汇报学员将临床中重点关注和监护的患者资料进行整理后，提出讨论点，做成幻灯材料。要求参加病例讨论的学员根据讨论的内容提前查阅文献资料，讨论时提出个人观点，学员还可以就其中的某个讨论点写成病例分析。带教药师及时对学员的文献阅读、病例讨论和病例分析进行点评和修改，形成教学相长的良性带教模式。对于来源于临床需求的问题，带教药师还要求学员在内分泌科以小讲课的形式与临床医护人员进行交流。如临床提出石膏是否需要先煎的问题，带教药师指导学员查阅相关中医古籍、结合近现代文献研究，通过病例讨论、文献阅读等形式，结合其他带教药师及学员的观点形成较为统一的意见，最后学员将讨论结果整理成文本反馈给临床，并写成病例分析。这种汇报形式既可以及时解决临床问题，又可以提高学员分析思考、解决问题的能力，保障作业完成质量。同时学员的沟通交流能力也得到了锻炼，促进了临床合理用药，有利于提升药师在临床的形象和地位。

3 小结

中药临床药师培训尚处于起步阶段，各基地培训模式并不统一，即使是同一培训基地，因培训专业不同，培训内容侧重点也不尽相同。但总体而言，中药临床药师培训应以临床工作需求为导向，以培养实用性人才为根本[8]。中药临床药师培训不应只局限于中医中药，而应中西并进，因为临床工作所面对的是患者，关注的是患者的整个诊疗过程，必须对患者使用的所有中药、西药进行综合管理。开展中药临床药师培训带教工作三年来，笔者不断总结、归纳，积累了一些带教经验，但仍有很多困难需要面对，如早期全国仅有100余名带教药师参加了由中华中医药学会主办的“中药临床药师带教师资培训班”，且师资培训时间短，大部分带教药师尚未接受过师资培训，经验不足，知识储备亟须提高，同时许多带教药师还承担着药学部的其他日常工作，无法全身心投入到教学工作中。另外，学员层次不一，学习能力、学习效果存在差异，如何做到因材施教，提供个性化的培训，也是带教教学中必须认真思考的问题。