思维导图结合CBL教学法在心内科临床实习中的应用

姜海瑞 刘丽茹 金翎羽 梁 波 王 浩

（齐齐哈尔医学院附属第二医院 黑龙江·齐齐哈尔 161006）

心血管疾病是内科的常见病和多发病，也是内科学教学的重点和难点之一，在基础医学知识上需要医学生掌握系统的心血管解剖和病理生理学机制，只有这样能够理解消化各类疾病的发生机制和治疗原理，尤其是站在病程演变相关性的角度，厘清心血管疾病的诊疗流程是临床医学教学中的重要任务。伴随医学生招生规模的扩大和教学单位医疗任务的加重，尤其是本科临床医学专业学生面对住院医师规范化培训、研究生教育等教学对象的冲击，传统的传授式教学很难有效满足学生的学习需要，迫切需要改良教学方法，尤其是站在能力素质培养和学生技能提升的角度对传统教学进行改革[1]。这其中思维导图结合CBL教学法就是一项积极的教学探索。

1 思维导图和CBL教学的特点

案例教学法（case based learning，CBL），是以案例为基础的一种教学方法它是医学教育中最为基本的教学方法，最初是在法律学和管理学教学中被广泛使用，近年来医学教育中的应用也极为广泛。医学教育中的CBL是以问题为基础、以病例为先导，学生通过小组讨论方式开展问题分析，以此帮助医学生掌握专业知识体系和解决具体的临床问题。临床医学教育的实践性，要求教学活动要高度贴近医疗实际，帮助学习者掌握真实有效的诊疗技能，包括系统的诊疗思路和规范的治疗技术，教学的最终目的是培养能灵活运用所学医学知识，系统规范的解决具体的临床问题，在本科阶段解决问题的临床思路是教学工作的重点。案例教学就是通过教师的分析、讲授和教学激励，引导医学生参与病例的分析和讨论，得出诊断和鉴别诊断，帮助学生从刻板的理论知识中构建系统的诊疗思维，并演变为自身的诊疗技能。但如何才能有效的让学生从纷繁复杂的案例中有效提炼出有益的知识，并快速转化为专业能力，是临床教学中的一个难点，这其中思维导图就是一种有益的教学方法。

思维导图（mindmap）是以图形为载体的笔记，利用图形的发散性和收敛性，帮助学习者构建知识的框架结构，帮助学习者清晰某一类知识的思维和逻辑关系。在医学教育中思维导图充分利用了人体大脑阅读、记忆和思考的规律，直观形象地将各种疾病相关概念展现出来，让学习者的学习行为变得更为直观具体。思维导图对于医学这样知识体系非常系统的学科知识学习具有非常独特的作用，思维导图自20世纪60年开始应用以来，已经发展成为一种广泛使用的思维工具，在各类医学专业课的学习中被广泛应用。有研究指出，通过将思维导图教学法应用于医学专业教学中，能够有效的提高医学生的学习兴趣、提升医学生综合调用知识和分析解决问题的能力[2]。

2 思维导图与CBL相结合的具体实施

2.1 案例的代表性与思维导图的针对性有机结合

受到时间、空间和带教老师专业教学能力等因素的限制，心血管内科的临床实习教学需要带教老师从纷繁多样的临床病例中选取典型病例，以点带面的进行知识介绍，典型案例与具体知识点（思维导图）的结合使得两种教学方法的结合具有很好的呈现效果，通过使用思维导图能够将案例中的知识体系进行系统性的呈现，能够在最短的时间内帮助医学生呈现出知识脉络和形成诊疗思维。临床教师在介绍分析案例的过程中以思维导图为载体，学生在整理绘制思维导图的过程中也梳理出案例的病程发展，实现两者的有机结合。

2.2 培养医学生制作思维导图

临床教师帮助学生理解思维导图结构，并提供描绘框架，按照教科书内容以逐层递进的方式教育学生绘制思维导图。按结构顺序搭好框架，根据教科书上的主要知识内容，填充知识点，形成枝干状的图形结构。这个结构图遵循学习者的思维习惯，将知识可视化，尤其是注重激活右脑半球功能，可以将复杂枯燥的知识以图形、图像等形象的形式表现出来。按临床知识体系对疾病的病因、病理生理、症状、体征、诊断和鉴别诊断、治疗的顺序依次进行归纳总结，这一过程也是遵循了传统理论知识的自然顺序进行的一个新的教学方式。

2.3 实施典型病例的床旁教学

根据病例的特点在床旁搜集患者的资料，示范问病史，查体和鉴别诊断、初步诊断，结合体格检查和辅助检查帮助学生理解疾病的发生机制和构建诊疗思维。典型病例贵在“典型”，以心衰为例：要注重患者的呼吸困难情况（类型）、水肿、心肺听诊的要点等典型症状，以这些症状为抓手，让学生认识到疾病的特征，然后在通过集中讲解的方式帮助同学们分析初步诊断是什么？需要何种检查来证实？与何种疾病鉴别，鉴别要点是什么？临床诊断后如何处理？心力衰竭的治疗进展有哪些。在此基础上让学生简单构建出一个思维结构图，突出典型症状的节点性和其对疾病诊断的支撑性，以及作为治疗的关键点。深化思维内容、强化知识性记忆，初步完成临床示教的引导作用。

2.4 课前收集整理资料

在课前按照教学计划的内容，按照5人一个小组的基本规模按照病例基本情况进行资料收集整理，主要包括病史整理和拓展、体格检查过程资料的完善，辅助检查资料的补充，初步的鉴别诊断依据等，这一过程按照知识点的分类，结合教科书、学习指南和参考文献形成系统化的知识脉络，作为绘制思维导图的具体知识点，各个小组根据知识搜集情况和分组讨论结果，形成汇报材料，同时，鼓励同学自主设置问题，供分组讨论过程中进行相互提问。最终形成若干的思维导图样本。

2.5 思维导图为基础的病例讨论

按照前期病例资料整理的内容，分小组进行汇报，各组直接进行知识拓展和知识点补充，汇报的基本形式是以自主设计的思维导图为蓝本，各组对照提出的问题进行讨论，讨论中注重知识点共享，指导教师仅仅做知识点正确性评判，并完善讨论中的矛盾性问题和纠正结论性错误，指导教师对互动讨论过程进行总结和指导。思维导图既限定了案例的知识范畴，同时，也拓展了案例知识的覆盖领域，弥补个体思维认知的局限性，对于规范性的引导学生的诊疗思维，培养系统性的医学诊疗习惯具有很好的指导作用。

3 思维导图与案例教学相结合在心血管内科临床教学中的意义

伴随临床医学诊疗技术和医学教育改革的快速发展，针对临床医学专业课环节的教学方法探索也取得了长足发展，其中以思维导图为代表的跨学科教育技术的引入就是一种成功的教学探索，尤其是与临床典型案例教学相结合后，将课本知识系统化的进行呈现、归纳和总结，有效的帮助医学生快速的掌握知识并加以识记，教学过程中通过学生自主绘制思维导图，结合经典案例，按照问诊顺序，通过症状描述、专科查体、辅助检查、鉴别诊断到临床最终诊断的思路，形成系统化的诊疗脉络，借助思维导图医学生在实践学习中理清了脉络，条理性更加清晰、思维的发散性也得到了锻炼，通过思维导图的不断扩展使得医学生的临床诊疗思维更为全面和系统，并能够将这种思维延伸到整个临床专业课知识之中，它既是一种记录习惯，更是一种思维方式。

在实习阶段，医学生要将理论知识转化为分析解决具体临床问题的能力，并通过反复的实践来形成具体的专业诊疗技能。这种转变除依靠医学生踏实的学习态度和积极主动的学习投入之外，还需要辅助以科学合理的教育教学技术支持。其中，思维导图的引入就是一项有益的教学探索，以学生熟悉的图形方式化繁为简，帮助医学生快速的消化吸收各类理论知识，借助经典案例的呈现方式，快速的消化这些专业知识，尤其是在心血管内科这种解剖结构复杂，知识层次性强的专科知识学习中思维导图结合案例教学具有很好的技术优势。是一个值得在临床教学中逐步推广的教学方法改革方向。