超声引导下收肌管阻滞与传统静脉给药对胫骨骨折切开复位内固定术后的镇痛效果比较

王明珠 刘祯庆 徐 艳

江苏省无锡市第九人民医院麻醉科，江苏无锡 214000

胫骨是下肢小腿双承重骨之一，目前骨折治疗中复位内固定术应用最为广泛，但具有创伤大，术后疼痛剧烈等不良事件，因此术后多需要采取积极的镇痛治疗。阿片类药物为常规镇痛药，镇痛效果良好，但呼吸抑制、低氧血症等不良反应较多[1]。有学者发现，收肌管阻滞能够阻滞隐神经传导，在常规下肢骨折术中疗效显著且术后镇痛效果良好[2]。为此，本研究筛选了80 例于江苏省无锡市第九人民医院（以下简称“我院”）行胫骨骨折术的患者，比较传统静脉给药与收肌管阻滞在胫骨骨折术中及术后的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年12 月至2019 年12 月我院80 例行胫骨骨折术的患者作为研究对象，按照随机数字表法分为两组。对照组40 例，男21 例，女19 例；年龄22～58 岁，平均（39.5±11.6）岁；胫骨干骨折11 例，胫骨平台骨折29 例。观察组40 例，男23 例，女17 例；年龄23～61 岁，平均（41.1±10.9）岁；胫骨干骨折13 例，胫骨平台骨折27 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《胫骨骨缺损循证临床诊疗指南（2016 年版）》[3]中胫骨骨折的临床诊断，并由X 线等检查确诊；②单侧骨折；③美国麻醉医师协会麻醉分级Ⅰ或Ⅱ级[4]；④签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤或活动期骨结核；②心脑血管疾病或凝血功能障碍；③其他部位骨折；④肾、肝脏等重要脏器功能障碍；⑤处于严重高血脂、高血糖或高血压等基础疾病治疗期；⑥对麻醉药物过敏。

1.3 镇痛方法

对照组术后予传统静脉给药：芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：01D05211）2～4 μg/kg 静脉注射，总用量≤15 μg。观察组采用超声引导下患侧收肌管阻滞：于超声平面图像引导下，以皮肤作为穿刺基准平面，控制针管与基准面呈45°左右进行穿刺，穿刺至下肢股内侧肌与大收肌之间的收肌管内，回抽未见血液，将20 ml 0.375%甲磺酸罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，批号：2108210631）缓慢注入。

两组术毕予镇痛泵：芬太尼2 mg 加0.9%氯化钠注射液稀释为200 ml 的溶液，镇痛泵剂量为0.5 ml，锁定时间15 min。当患者视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分＞3 分、按压镇痛泵无明显缓解时，予氟比洛芬酯注射液（武汉大安制药有限公司，批号：52009121-1）静脉给药，每次50 mg，必要时重复使用。

1.4 观察指标

①疼痛反应：分别评估患者术后8、24、48 h 屈膝及静息时VAS 评分，总分10 分，分数越低疼痛程度越低[5]。②镇静程度：以镇静状态评分（Ramsay 评分）[6]评估患者术后4、24 h 的镇痛效果，总分6 分，≤1 分为镇静效果差，存在躁动反应；＞1～4 分为镇静满意；＞4～6 分为镇静过度。③满意度：于出院时采用我院自制满意度调查表对患者进行满意度调查，分值越高满意度越高。该量表Cronbach’s α 系数为0.748。④监测患者术后镇痛泵内芬太尼使用量、镇痛泵有效按压次数及术后氟比洛芬酯的用量。⑤记录住院时间及不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，多个时间点的比较采用重复测量方差分析；两两比较采用t 检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点VAS 评分比较

整体分析发现：两组屈膝及静息时VAS 评分时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；组内比较：两组屈膝及静息时VAS 评分不同时间点两两比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较：术后8、24、48 h，观察组屈膝及静息时VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1～2。

表1 两组术后不同时间点屈膝时VAS 评分比较（分，）

表1 两组术后不同时间点屈膝时VAS 评分比较（分，）

注 与本组术后8 h 比较，aP ＜0.05；与本组术后24 h 比较，bP ＜0.05；与对照组同期比较，cP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

表2 两组术后不同时间点静息时VAS 评分比较（分，）

表2 两组术后不同时间点静息时VAS 评分比较（分，）

注 与本组术后8 h 比较，aP ＜0.05；与本组术后24 h 比较，bP ＜0.05；与对照组同期比较，cP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组术后不同时间点Ramsay 评分比较

术后24 h，两组Ramsay 评分低于术后4 h，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后4、24 h，观察组Ramsay 评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时间点Ramsay 评分比较（分，）

表3 两组术后不同时间点Ramsay 评分比较（分，）

注 与本组术后4 h 比较，aP ＜0.05

2.3 两组术后镇痛药物使用情况、住院时间及满意度比较

观察组芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数、氟比洛芬酯总用量及使用率低于对照组；住院时间短于对照组，患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组术后镇痛药物使用情况、住院时间及满意度比较

2.4 两组不良反应总发生率比较

观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组不良反应总发生率比较[例（%）]

3 讨论

胫骨骨折多因外力撞击所致，伤痛明显且恢复期较长，严重影响患者的身体健康及生活质量。临床治疗胫骨骨折以内固定术疗效较为优越，可加速骨折复位及骨质愈合，临床应用广泛且经多数临床研究学者认可。但由于胫骨骨折创伤严重，加之手术创口对机体造成的二次损伤，显著增加了机体承受限度，部分患者耐受性降低，继而导致临床应用受限[7-9]。因此，筛选安全有效的镇痛药物，同时配合完善的术后镇痛治疗方案以降低患者术后疼痛反应，避免或降低胫骨骨折周围再发细微性骨折风险，以改善患者预后，成为近些年临床学者亟须突破的瓶颈。

相关研究显示，与传统静脉注射给药比较，外周神经阻滞可在超声引导下准确输注镇痛药物至靶位，可在短期内充分发挥疼痛效果且药物利用度明显提高，镇痛效果优越[10-11]。孔宪刚等[12]对60 例行关节置换术患者的研究显示，超声引导下收肌管阻滞给药相较于传统静脉给药镇痛效果更为明显。本研究结果显示，观察组术后静息及屈膝时VAS 评分低于对照组，提示观察组屈膝及静息时疼痛反应均较低，超声引导下收肌管阻滞方案下的镇痛效果较为优越[13-16]。观察组芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数、氟比洛芬酯总用量及使用率低于对照组。提示收肌管阻滞比传统静脉给药额外用药量更少[2，17-21]。收肌管前为股神经的股内侧肌支和隐神经，中为股动脉，后为股静脉以及淋巴管和疏松结缔组织，因而阻滞收肌管有助于阻滞隐神经冲动传导，镇痛效果较好[14，22-24]。此外，超声引导药物输注致使镇痛药物定位更为精准，药物利用度可明显提高，可有效避免过量使用镇痛药物对患者术后神经功能或运动功能产生不同程度的影响[25]。本组研究结果示，观察组术后Ramsay 评分低于对照组，不良反应总发生率低于对照组。提示收肌管阻滞镇痛药物使用量较少，降低药物毒副作用，安全性更高。本研究结果显示，观察组术后住院时间短于对照组，患者满意度高于对照组。提示收肌管阻滞有利于关节功能康复训练，疗效优越且预后良好。

综上所述，相较于传统静脉给药，超声引导下收肌管阻滞在胫骨骨折术后镇痛中疗效显著且安全性良好，具有优越的临床应用前景。