急性前循环缺血性卒中血管内治疗的预后因素分析

李向东，徐平，朱建明，文俊，李炎灯，丁涛

（常德市第一人民医院神经内科，湖南 常德 415000）

脑卒中占所有死亡病因的22.45%，是冠状动脉疾病的3倍，全世界每6个人中就有1个人患有脑卒中，每6秒钟就有1个人死于脑卒中，每6分钟就有1个人因脑卒中而永久性致残。随着人口老年龄化的加剧，脑血管疾病造成的危害日渐严重，卒中可分为出血性和缺血性，我国约65%的脑卒中是缺血性卒中[1]。根据受累的供血动脉系统，缺血性卒中可分为前循环卒中和后循环卒中，前循环主要指受累血管为颈内动脉或大脑中动脉及其分支，后循环主要指椎基底动脉或椎动脉及其分支。

以往临床缺少对急性脑卒中原发脑损害的有效治疗方法，主要给予一般内科治疗卒中和其并发症。2014年12月之前，唯一有效治疗急性缺血性卒中的方法是对有选择的发病3 h以内的急性缺血性卒中患者采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）治疗，可有效减少患者残障和改善预后，该方法得到美国国家神经疾病和中风研究所（NINDS）的认可[2-3]。但该治疗有严格的时间窗限制，静脉注入rt-PA在成功的再通中效果有限，特别是在大血管闭塞的患者中，其再通管率＜30%[4]。近年来，动脉溶栓新型血管内治疗方法（如机械取栓、动脉溶栓、支架置入等）相继应用于临床，显著提高了闭塞血管再通率和好转率，且血管内治疗对急性前循环大血管闭塞的有效性和安全性得到证实[5-9]，但仍有部分患者在接受血管内治疗后预后不良，如出现术后大面积缺血性卒中、颅内出血、脑疝等情况[10]。急性前循环大动脉（主要指颈内动脉主干、大脑中动脉主干）闭塞所致临床症状严重，且病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡。临床实践表明，静脉溶栓仅针对发病4.5 h内患者，而血管内治疗的时间窗更广。DAWN 和DEFUSE-3 两项研究[11-12]已将血管内治疗的时间窗拓宽至发病16～24 h内，而目前临床关于血管内介入治疗后患者的预后转归与哪些因素有关的研究较少。

前循环的脑细胞较后循环的脑细胞对缺氧耐受能力更差，细胞出现坏死的时间更早，静脉溶栓对大血管闭塞的效果更差，且很多患者到院时间已超过静脉溶栓的时间窗。本研究探讨急性前循环缺血性卒中血管内治疗后的预后因素，旨在更好地指导今后卒中诊治工作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性队列研究2019 年1 月至2020年5月于常德市第一人民医院神经内科诊断为急性缺血性卒中行血管血管内治疗的患者90例，失访13例，最后完成随访77例，并行统计学分析。

1.2 纳入及排除标准 ①急性缺血性卒中发病时间在24 h内；②年龄≥18岁；③通过数字减影血管造影（DSA）确认为颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞，且与符合疾病临床表现；④入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分；⑤行血管内治疗患者闭塞血管术后脑血流TICI 分级至少达2b级。排除标准：①循环缺血性卒中；②发病时间＞24 h，或头部CT 证实为脑出血；③颅内出血（ICH），蛛网膜下腔出血，动静脉畸形或肿瘤的已知病史；④DSA 检查的禁忌证，严重的造影剂过敏或对碘化造影剂的绝对禁忌证；⑤临床病史，既往影像学或临床判断均表现为慢性颅内闭塞。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 ①收集77例患者的基本信息（年龄、性别、联系电话、入院收缩压、入院舒张压、房颤病史、高血压病史、高脂血症病史等）；②收集患者血生化指标（白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、肌酐、尿酸、C 反应蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚体等）；③收集患者基线NIHSS 评分、mRS 评分（入院和术后90 d）、发病时间及血管开通时间、ASPECT 评分、术后颅内出血、侧枝代偿等级（0～2 级为功能改善组，3～4 级为功能不良组）、是否术中镇静（由神经内科医师记录）。

1.3.2 随访资料 电话收集患者术后90 d mRS 评分或门诊就诊完成术后90 d mRS评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的连续变量采用“”表示，服从正态分布的连续变量采用t检验，非正态分布的连续变量采用非参数检验；符合偏态分布采用中位数和四分位间距表示，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。采用Logistic单因素分析各自变量是否与再发脑缺血事件相关，对差异有统计学意义的变量行多个因素分析，最后行曲线拟合。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 77 例患者包括女36 例，男41 例；其中功能改善组29 例（37.6%），功能不良组 48 例（62.3%）；mRS 评分 6 分死亡患者 14 例（18.2%），两组年龄、房颤、侧枝循环代偿等级、淋巴细胞计数数、血红蛋白、低密度脂蛋白、收缩压、C反应蛋白、D-二聚体、NIHSS 评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 功能不良组的Logistic 单因素分析 年龄、房颤、侧枝循环代偿等级、淋巴细胞计数数、血红蛋白、低密度脂蛋白、收缩压、C反应蛋白、D-二聚体、NIHSS评分是功能不良组的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 功能不良组的Logistic单因素分析Table 2 Univariate analysis of the dysfunctional group

2.3 Logistic 多因素分析 将初步筛选的变量年龄、房颤、侧枝循环代偿等级、淋巴细胞计数数、血红蛋白、低密度脂蛋白、收缩压、C 反应蛋白、D-二聚体、NIHSS评分进行Logistic多因素分析，两组年龄、房颤病史、淋巴细胞计数、血红蛋白、低密度脂蛋白、收缩压、D-二聚体、NIHSS评分比较差异无统计学意义；两组C 反应蛋白（OR=1.1，95%CI：1.0～1.2）、侧枝循环代偿等级（OR=0.1，95%CI：0.0～0.5）比较差异有统计学意义（P＜0.05），是急性前循环缺血性卒中患者行血管内治疗后的独立预测因子，见表3。

表3 功能不良组Logistic多因素分析Table 3 Logistic multivariate analysis of dysfunction group

2.4 曲线拟合 C 反应蛋白及侧枝循环代偿等级与术后90 d mRS评分无明显的线性关系，随着侧枝循环代偿等级增大，术后90 d的mRS评分下降。随着C反应蛋白水平的增高，患者术后90 d的mRS评分增高，见图1～2。

图1 侧枝循环代偿等级与患者术后90 d mRS评分曲线拟合关系Figure 1 The curve fitting relationship with collateral circulation grade and patients mRS at 90 days after operation

图2 C反应蛋白与术后90 d mRS曲线拟合关系Figure 2 The curve fitting relationship with c-reactive protein and patients mRS at 90 days after operation

3 讨论

研究表明，良好功能改善患者占46%，DEFUSE 3 研究的良好功能改善患者占45%[12]，而本研究中功能改善患者为37.6%，存在差异的原因为以上研究中患者闭塞部位为大脑中动脉，本研究是针对颈内动脉和大脑中动脉（缺血面积更大），且本研究的发病时间不仅针对6 h 内，而是24 h 内的急性卒中，且血管内治疗对医院条件要求较高，需专业的设备和整个医院相关科室密切合作，特别是经内科专业技术团队配合，本院相关条件仍有待提高。说明血管开通时间越早，预后相对更好，且本研究中开通时间与入院时间相差165.6 min，超过其他研究的时间，需进一步优化流程及提高对血管内治疗的技术。

本研究结果显示，患者术后90 d预后与侧枝循环代偿等级、C反应蛋白相关（P＜0.05）。侧枝循环代偿等级越高，患者预后可能越好，是因为侧枝循环代偿等级越高，存在缺血半暗带的面积越大，恢复血流后能挽救缺血半暗带的脑细胞。C反应蛋白是与血栓形成、血管生成和炎症相关信号通路的潜在调节剂。C 反应蛋白通过发挥促炎作用，调节先天免疫应答和激活补体系统，促进血小板激活，血栓形成，血管重塑和血管生成，有助于动脉粥样硬化的进展，当血栓堵塞血管时，血C反应蛋白水平升高。C反应蛋白升高可能预示患者术后90 d预后不佳。功能改善组年龄为（60.4±10.2）岁，功能不良组年龄为（68.5±9.6）岁，功能改善组年龄明显更小，表明年龄在一定程度上也影响患者的预后，同时也提示术前需考虑患者年龄。

综上所述，急性缺血性卒中行血管内治疗后患者的预后可能与C 反应蛋白、侧枝循环代偿等级相关。患者的侧枝循环代偿等级越高、C 反应蛋白值越低，行血管内治疗后90 d的预后可能越好。急性前循环缺血性卒中大血管闭塞治疗的再通技术及成果方面取得了巨大进步，但仍有40%～45%的患者未能取得满意的临床效果，许多患者遭受不良预后，出现血管再次闭塞、远端血管栓塞形成导致缺血性梗死或出血性梗死、颅内脑出血转化、脑疝形成、大面积脑梗死、呼吸衰竭等[10，13]。血管内治疗为卒中患者提供了广阔前景，未来可探究进一步降低急性缺血性脑卒中的致残率、病死率及各种并发症的发生，提高功能独立率。