蚕食清创法联合封闭负压引流术治疗糖尿病足的临床研究

宋文菊 杜新芝 张耘 张辉 闫燕

据全球统计糖尿病患者总数为4.63亿，我国作为人口大国，糖尿病患者人口众多，居全球首位，约占1.144亿[1]。随着糖尿病病史延长，会导致多个并发症包括心血管疾病、糖尿病视网膜病变，糖尿病神经病变，糖尿病性肾病，糖尿病下肢动脉病变，糖尿病足。糖尿病足作为糖尿病的严重并发症，严重时可导致截肢甚至危及生命。在糖尿病的患者，中国将近25%患者会并发溃疡，80%糖尿病患者下肢截肢是由足部溃疡引起的，糖尿病足溃疡死亡率高达11%，而截肢患者死亡率高达22%，成为糖尿病患者致残及致死的主要原因之一[2]。糖尿病足溃疡创口为中通常有多种微生物，如细菌等。而暴露的无活力的组织为微生物的繁殖提供了良好的环境。细菌的繁殖可以产生生物膜，其为一种多聚糖-蛋白质复合物，细菌菌群隐藏其中成为细菌生存的保护层，并可导致抗生素抵抗，最终延缓或阻碍了创口的愈合。慢性创口的愈合需要合理的创面处理，包括清创术和控制感染。慢性创口必须转变成急性的有愈合条件的创口环境，也就是必须通过清创术清除创口内异物、坏死和缺血组织，减轻创口的感染，从而既有利于临床医师评价溃疡的严重性及深度，也可据此采取相应的治疗措施[3]。清创的次数、频率视创口面发展情况而定，清除变性坏死肌腱，尽量避免损伤正常组织；消灭潜行死腔，排除深部积脓，保持引流通畅为目的。在糖尿病足溃疡患者的临床护理中，适当的冲洗和清创可促进溃疡创面的愈合，对提高患者的生活质量有积极作用。目前，这项研究已经完成，相关成果已经汇编。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2019年12月我院接受治疗的226例糖尿病足患者为研究对象，随机分为观察组(n=126)和对照组(n=100)。2组性别比、平均年龄、病史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经过临床诊断及病理检测确诊患有2型糖尿病患者；②症状符合《糖尿病足(肢端坏疽)临床诊断与治疗新概念》中关于糖尿病足制定的诊断标准；③年龄：40～80岁；④签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并肝、肾等器官功能障碍及严重营养不良患者；②糖尿病重症患者；③具有出血倾向患者；④其他原因所致的足部溃疡疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用蚕食清创术。

1.3.2 观察组：在蚕食清创的基础上进行负压闭式引流。彻底清创后，保持空腔开放，切除坏死组织。根据患者伤口的形状和面积，制作合适的VSD泡沫，同时保留引流管的长度，将所构建的半透膜覆盖在患者溃疡表面，闭合伤口，连接负压引流装置，并附加持续负压吸引[4]。在治疗过程中，密切观察患者在VAD材料下的肉芽生长情况，以确定是否进行下一次皮肤移植。对于深部感染和大伤口的患者，需要根据分泌物的多少更换VSD材料，直到伤口愈合[5]。

1.4 观察指标 (1)观察不同Wagner分级，入选患者血红蛋白(Hb)、C-反应蛋白(CRP)，红细胞沉降率(ESR)、白蛋白(Albumin)水平变化；Wagner分级将患者病足程度分为0～5级，其中出现溃疡危险，但当前还未出现溃疡视为0级；而皮肤浅表出现溃疡，但目前未受到感染视为1级；皮肤出现深部溃疡，并有筋膜，无肿脓和骨受累情况视为2级；皮肤有深度溃疡及脓肿，骨受累导致骨髓炎视为3级；而皮肤表面有局限性坏疽，足尖及远端有较大范围感染视为4级；而出现全足坏疽，病变情况严重则判断为5级[6]。(2)统计2组患者治疗后换药次数、抗生素使用时间、创面愈合时间及住院时间，并以创口表面干结，无须换药为愈合标准。(3)采用免疫组织化学染色法测定创面中转化生长因子-β(TGFβⅠ)和其Ⅱ型受体(TβRⅡ)阳性指数，其数值越高表示生长因子生成越多。

2 结果

2.1 不同Wagner分级患者实验室数值比较 随着Wagner分级增加，WBC、CRP，ESR等各项炎症指标随之升高；Hb、Albumin等营养指标随着Wagner分级的增加而减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同分级患者的实验室数值分析

2.2 2组治疗效果比较 观察组治疗后换药次数、抗生素使用时间、创面愈合时间及住院时间均优于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗效果比较

2.3 2组生长因子水平比较 治疗前，2组TGFβⅠ指数、TβRⅡ指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，观察组TGFβⅠ指数、TβRⅡ指数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

糖尿病患者有下肢感染、溃疡和(或)深部组织损伤，病因有：(1)神经病病变：感觉、运动和自主神经病变；(2)血管病变；(3)循环障碍；(4)免疫障碍；(5)皮肤中促进皮肤生长的胰岛素生长因子-1(IGF-1)减少有关。糖尿病足溃疡是葡萄糖代谢紊乱的前因和多因素作用的结果[7，8]。临床表现为不同程度的足部溃疡、感染、坏疽，甚至破坏骨关节系统。如果不及时积极治疗，会导致溃疡面扩大，骨关节系统严重受损，病程长且反复，肢体病变引起局部坏死时，组织修复困难。导致截肢、死亡等各种严重后果。因此，有效促进溃疡创面愈合，对预防溃疡的持续发展，降低截肢率具有重要意义[9]。

表4 2组生长因子水平比较

糖尿病足部溃疡是糖尿病常见的并发症之一。溃疡是一种经久不愈的伤口，表现为皮肤缺损，皮肤下面的脂肪、肌肉和骨外露。我国糖尿病患者接近1.4亿人，每10个糖尿病患者中就有1个人发生过足部溃疡[10]。

清创术是一种常用的外科技术，除去创面内的异物及血凝块，切除创面内失活组织，对创缘做必要的修整，保证排液通畅，力求使新鲜污染创面转变为新鲜手术创面，以达到清洁伤口、降低感染率等目的，争取一期愈合[11]。但糖尿病足溃疡因血糖长期控制不好，局部组织缺血和神经病变变得难以愈合，常规清创更具侵袭性，且易导致清创过度或其他机械损伤，出现创面扩大，进行性坏死，这不利于伤口上新肉芽的生长、伤口愈合，并在一定程度上增加了感染机会。蚕食清创术是一种分阶段进行的清创方法[12]，在临床上，清创是根据患者受影响区域的特点进行的，如血液供应、溃疡面积和溃疡程度。遵循由软至硬，从周边至中央，少量多次清除坏死组织。延缓坏死组织向深部肌腱及肌肉组织扩散，避免了一次性大清创造成损伤过大而不利于伤口愈合的缺点。待血供恢复后再进行全面清创，确保清创效果不致使伤口扩大，而血供恢复更有利于肉芽再生，从而促进伤口愈合。

封闭式负压引流技术又称负压创面治疗技术，是指用内含有引流管聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(VAD辅料)来覆盖或填充皮肤，软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种治疗方法[13，14]。对治疗难愈合的创面或伤口，对治疗溃疡、褥疮、糖尿病足、化脓性感染、手术后切口感染、血肿及积液等具有重要意义，效果显著。封闭式负压引流技术治疗过程包括清创、控制水肿，减少渗出，减少局部细菌数量，以及改善局部血供将创面大量的渗出持续引流，从而减轻了局部的水肿[15]，因这些渗出液中存在大量感染坏死物质，以及细菌，因而能同时有效的降低局部细菌的数量，进而促进局部血液循环，使创面条件得到改善，通过负压产生的机械牵拉物理效应，替代了正常的细胞外基质，刺激细胞增殖的作用局部细胞的增殖标志着机体重新开始了创面愈合的过程，创面的渗出液中存在大量的蛋白水解酶，特别是金属蛋白和细胞因子，这些物质消弱了细胞外基质对于创面愈合的作用，封闭式负压引流技术能够及时清除此类毒素物质，为创面愈合提供了条件[6，16]。

良好的清创引流是治疗糖尿病足溃疡的关键[17]。蚕食清创比传统手术清创更有效。结合闭式负压引流，可加速血液供应恢复，降低感染风险。其协同作用对糖尿病足溃疡的治疗具有重要意义。余文林等[18]研究表明以156例糖尿病足溃疡患者为研究对象，在常规综合治疗的基础上，根据不同患者的血供、创面及组织坏死特点，采用蚕食清创进行清创治疗，并辅以闭式负压引流技术和植皮或皮瓣修复。结果4例失访患者行手术切除，152例溃疡经治疗痊愈，平均治疗时间仅56 d。结果表明，蚕食与清创联合负压封闭引流治疗糖尿病足溃疡。阶段性、渐进性清创结合闭式负压引流能有效防止清创过度导致溃疡扩大，建立良好的创面微环境。有利于肉芽再生和创面愈合，为以后的修复治疗提供良好的依据，从而提高临床治愈率。

TGFβ在创伤愈合、纤维化症、胚胎发育、免疫调节及肿瘤发生中起重要作用[19]。在伤口愈合过程中，转化生长因子TGFβ是最重要的细胞因子，TGFβ参加了炎症期、肉芽组织形成期、瘢痕形成期[20]。TGFβ是一种多功能的蛋白多肽，增加基质合成，阻止已合成的ECM降解，亦可对MMPs和TMPs进行调控，他们的表达调控和定时释放与糖尿病足溃疡愈合直接相关[21]。本研究表明与对照组相比，观察组的TGFβⅠ指数为(5.3±1.3)，TβRⅡ指数为(13.5±1.1)，对照组的TGFβⅠ指数为(5.1±1.2)，TβRⅡ指数为(13.4±1.8)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，观察组的TGFβⅠ指数为(35.2±1.8)，TβRⅡ指数为(42.4±2.9)，对照组的TGFβⅠ指数为(6.5±1.3)，TβRⅡ指数为(15.1±2.3)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

由本研究的结果可知，对于治疗效果进行对比分析，观察组治疗后换药次数为(2.2±0.3)次、抗生素使用时间为(5.6±3.1)d、创面愈合时间为(28.5±10.1)d及住院时间为(25.6±3.3)d，对照组治疗后换药次数为(5.1±0.2)次、抗生素使用时间为(12.9±2.9)d、创面愈合时间为(62.4±9.8)d及住院时间为(46.1±2.7)d，差异有统计学意义(P<0.05)。由研究结果可知，蚕食清创法联合封闭负压引流术换药次数少、抗生素用药时间短、创面愈合时间短，促进糖尿病足的溃疡愈合。

蚕食清创结合封闭负压引流治疗糖尿病足溃疡疗效显著，有利于改善血液循环和创面微环境，促进肉芽生长和创面愈合，降低溃疡恶化和截肢的风险，减少临床医生工作强度，不用每日换药，可5～7 d换药1次。减少医疗费用。此外，糖尿病足溃疡是多种因素共同作用的结果，血糖控制不良是主要原因[22]。因此，在糖尿病足溃疡的治疗中，需要加强血糖管理，避免糖尿病足溃疡的持续恶化或复发。

综上所述，在糖尿病足患者中应用清创术联合负压封闭引流术治疗，效果显著，在临床应用及推广具有很大意义。