盆腔血管结扎与介入治疗产后出血患者的效果比较研究

郭上玮 刘敬 张华 王洪斌 李红站

难治性产后出血(intractable postpartum hemorrhage)是指经应用子宫收缩剂、持续性子宫按压或按摩等保守治疗措施仍无法止血，需要经外科手术或介入治疗方可处置的严重产后出血[1]。据统计其临床发病率约为0.06%～0.4%，是造成产妇死亡的首要原因[2,3]。几乎全部的产后出血预防治疗措施均认为缩宫素的使用、积极管理第三产程以及对子宫进行有效的按摩具有较高的临床应用价值，但对保守性止血措施以及相应的介入治疗等研究仍然有限[4,5]。目前尚未具有足够的证据支撑哪一种保守性手术治疗可获得百分百的临床疗效。近年来，随着介入医学的不断发展，其临床应用逐步扩展到高选择性血管栓塞止血领域。因此本文对我院行血管栓塞止血患者120例的临床资料进行分析，并与120例采取盆腔血管结扎的患者进行对比，旨在获得最佳的干预治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取240例在我院治疗的难治性产后出血患者作为研究对象，年龄18～37岁，平均年龄(26.81±4.28)岁；患者分娩孕周36～42周，平均(39.21±1.13)周；患者分娩次数：首次分娩156例(65.00%)，第二次分娩70例(29.17%)，第三次分娩14例(5.83%)。按照患者治疗方式分为介入组和结扎组，每组120例。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已报我院伦理学委员会，经委员会讨论认为研究方案符合医学伦理学要求，同意予以实施。见表1。

表1 2组患者基线资料比较 n=120

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①参照《产后出血预防与处理指南》[6]所列标准确诊为难治性产后出血的患者；②患者在我院建档并完整接受产检；③患者于2014年12月至2018年12月在我院分娩后发生产后出血，自愿选择盆腔血管结扎或介入治疗；④患者及家属自愿将其临床资料应用于本研究。

1.2.2 排除标准：①合并其他可能影响产后出血治疗的疾病的患者；②合并智力发育异常或精神异常的患者；③术后失访的患者。

1.3 方法 2组患者发生产后出血后，均采用按摩子宫、应用缩宫素等常规疗法。介入组患者在常规治疗无效后接受介入栓塞治疗，方法：经皮行双侧股动脉穿刺，将4～5F导管穿入后进至腹主动脉分叉以上3 cm处，注入造影剂显示盆腔血管状态，查明出血部位后将导管进至相应的子宫动脉或髂内动脉处，打入明胶海绵颗粒进行栓塞；如止血效果欠佳可用同法栓塞对策子宫或髂内动脉[7]。结扎组按照五步止血法[5]，即单侧子宫动脉、双侧子宫动脉、子宫动脉下行支、单侧卵巢动脉、双侧卵巢动脉的顺序；结扎一处后既进行观察，如出血未停止则继续结扎下一血管，直至彻底止血[8]。

1.4 疗效评价 观察比较2组患者手术情况、术后疗效和并发症发生情况以评价介入栓塞治疗的疗效和安全性。患者手术情况比较包括患者手术时间、术中出血量、输血总量、术中补液量、红细胞输注量、血浆输注量、止血时间、止血原因及止血成功情况、产后2 h、24 h出血量、恶露持续时间、月经复潮时间、月经周期、住院时间及手术前后凝血因子水平、相关治疗事件发生率。术后疗效情况分为治愈、显效、有效和无效，治愈标准为术后出血立即停止；显效为术后出血在12 h内停止；有效标准为12 h内出血未停止但出血量较治疗前减少>50%；无效为出血量减少<50%或增加、需要行其他止血方法[9]。患者术后并发症发生情况观察内容包括下腹痛、恶心、呕吐、发热等术后常见并发症。

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，采用U检验或配对U检验处理定量资料，采用χ2检验或fisher确切概率法处理定性资料，采用Mann-Whitney U秩和检验进行处理有序列联表数据。对于疗效情况采用符合方案集(per-protocol，PP)进行分析，对于药物不良反应情况采用意向性治疗原则(intention-to-treat，ITT)进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术前后凝血因子水平比较 2组患者手术后血管紧张素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于手术前(P<0.05)；手术后，介入组患者血管紧张素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、IX水平均高于结扎组(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后凝血因子水平比较

2.2 2组患者术中情况比较 2组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，但介入组患者术中出血量、术中输血量和术中补液量均明显低于结扎组，差异有统计学意义(P<0.01)，红细胞输注量、血浆输注量均少于结扎组(P<0.05)，止血时间早于结扎组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术中情况比较

2.3 2组患者术后情况比较 介入组患者恶露持续时间、月经复潮时间、月经周期、住院时间均短于结扎组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后情况比较

2.4 2组患者止血原因及止血成功情况比较 介入组患者总止血成功率100.00%(120/120)高于结扎组59.17%(71/120)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者止血原因及止血成功情况比较 n=120,例(%)

2.5 2组患者产后2 h、24 h出血量比较 2组产后24 h出血量均多于产后2 h出血量(P<0.05)。介入组患者产后2 h、24 h出血量均少于结扎组(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者产后2 h、24 h出血量比较

2.6 2组患者手术疗效比较 介入组患者手术止血效果明显优于结扎组(P<0.05)。见表7。

2.7 2组患者相关治疗事件发生率比较 介入组患者相关治疗事件发生率1.67%低于结扎组10.00%(P<0.05)。见表8。

表8 2组患者相关治疗情况比较 n=120,例(%)

2.8 2组患者手术并发症发生情况比较 介入组总并发症发生率为16.67%，明显低于结扎组的71.67%(P<0.01)。2组患者均未发生栓塞物移位、邻近器官坏死等严重术后并发症。见表9。

表9 2组患者手术并发症发生情况比较 n=120,例(%)

3 讨论

难治性产后出血是导致产妇死亡的首要原因，约占产妇死亡总数的30%以上[10]。其病因主要为宫缩乏力、胎盘异常、产道裂伤和凝血功能障碍等[11]。研究分析，能够引起产后出血的原因较多且较为复杂，包括了子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素(包括了胎盘滞留、胎盘黏连、胎盘部分残留)以及凝血功能障碍等，情况较为多变[12]。

在临床工作当中，对于普通产后出血患者常用的子宫按摩、纱布填塞、应用缩宫素等手段在难治性产后出血患者中均无明显效果[13,14]。其中盆腔血管结扎术虽然操作较为简单，但是对于顺产患者而言首先需要开腹，增加了患者损伤；同时子宫的供血血管交通支较多，仅靠结扎子宫、髂内动脉难以完全止血。此外，结扎也容易导致临近器官缺血，如卵巢早衰、膀胱缺血等，且对于子宫旁血管分支较多的患者其疗效往往并不理想，文献报道称其有效率仅为33%～80%[15]。

血管外科可通过介入治疗手段治愈各种动脉瘤、闭塞硬化、栓塞性疾病、静脉瓣膜性疾病、血栓性疾病等，近年来也开始逐步应用到出血性疾病的治疗中[16]。介入栓塞的优点在于通过应用造影剂，可以准确定位出血血管，栓塞后也可直观观察止血效果；明胶海绵颗粒在术后20 h内开始吸收，术后90 d可完全消失，恢复正常血供，对患者的生理功能影响降到最低。

本结果显示，2组患者手术时间差异无统计学意义，但介入组患者术中出血量、术中输血量和术中补液量均明显低于结扎组(P<0.05)，红细胞输注量、血浆输注量均少于结扎组(P<0.05)，止血时间早于结扎组(P<0.05)。介入组患者恶露持续时间、月经复潮时间、月经周期、住院时间均短于结扎组(P<0.05)。介入组患者的总止血成功率高于结扎组(P<0.05)。2组产后24 h出血量均多于产后2 h出血量(P<0.05)，介入组患者产后2 h、24 h出血量均少于结扎组(P<0.05)。2组患者手术后血管紧张素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于手术前(P<0.05)；手术后，介入组患者血管紧张素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于结扎组(P<0.05)；介入组患者手术止血效果明显优于结扎组(P=0.02)；介入组患者相关治疗事件发生率低于结扎组(P<0.05)。介入组总体并发症发生率明显低于结扎组(P<0.05)。可见，介入栓塞治疗难治性产后出血患者可获得更好的围术期指标，同时在一定程度上降低了与产后出血有关的并发症发生率。

分析介入栓塞治疗难治性产后出血的临床优势如下：由于子宫的血液供应主要来源于髂内动脉的分支-子宫动脉，在发生产后出血后给予有效的介入栓塞治疗是通过插管到子宫动脉之内，行造影检查可见出血部位，随后将出血动脉远端的分支进行有效的栓塞，以达到阻断血流后止血的目的。一方面栓塞剂的应用能够在血管内引起明显的血小板聚集以及纤维蛋白沉淀的现象，从而在短时间内对动脉进行栓塞而获得明显止血的效果，另一方面是子宫动脉在被栓塞之后，血液供应明显减少，子宫平滑肌反射性的发生收缩，从而进一步发挥止血作用[17]。被栓塞后的子宫则开始通过其他交通支获得少量的血液供应以维持其正常的需求，避免发生栓塞后缺血坏死的情况[18]。与此同时，当子宫的供血减少后，子宫平滑肌缺血缺氧的发生容易导致痉挛的发生，同时也在一定程度上加强了对出血的有效控制，这些均能够证明介入栓塞治疗难治性产后出血的诸多临床优势性及应用价值。