分次立体定向放疗同步替莫唑胺化疗治疗脑转移瘤的临床效果

庄小捷 余 双 陈金平

江西省宜春市人民医院肿瘤科，江西宜春 336000

癌症患者中有超过15%的患者会发生脑转移，成为癌症患者发生死亡的主要原因之一[1]。近年来，脑转移瘤的比例明显增加，患者预后较差。目前，临床上对于脑转移瘤一般采取手术、 放化疗以及靶向治疗等，也可采取联合治疗的方式，效果不一[2]。放疗作为治疗脑转移瘤的一种重要手段，既往有研究证实可延长患者的生存时间，但也有文献报道指出受到脑组织受量的限制全脑放疗无法达到有效的根治剂量，导致放疗效果并不理想，局部控制效果欠佳[2-4]。近几年，有研究报道显示立体定向放疗能够有效解决上述问题，其主要利用多束高能射线聚焦集中焦点位置的剂量分布，从而增强局部脑转移瘤的控制效果[5]。 本研究探讨分次立体定向放疗同步替莫唑胺化疗在治疗脑转移瘤中的效果， 以期为脑转移瘤的治疗模式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年12月宜春市人民医院收治的100 例脑转移瘤患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组各50 例。研究组中，男29 例，女21 例；年龄50～69 岁，平均（61.25±8.34）岁；病程1～7 周，平均（3.05±0.34）周；亚急性（1～3 周）9 例，慢性41 例；原发肿瘤：肺癌35 例，乳腺癌8 例，消化系恶性肿瘤4 例，其他3 例。对照组中，男28 例，女22 例；年龄51～69 岁，平均（62.01±7.96）岁；病程1～7 周，平均（3.11±0.31）周；亚急性（1～3 周）10 例，慢性40 例；原发肿瘤：肺癌36 例，乳腺癌7 例，消化系恶性肿瘤5 例，其他2 例。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准。 纳入标准：①患者经影像学检查结合病理组织学检查确诊为脑转移瘤，根据RECIST1.1 标准，患者至少具有一个可测量病灶[6]；②患者脑转移瘤数目为1～4 个，直径均不超过3 cm，且远离脑干或视通路；③患者卡氏评分[8]≥50 分；④患者纳入前4 周内未接受过化疗；⑤患者及家属签署知情同意书。 排除标准：①有放化疗禁忌症或无法耐受者；②不能配合治疗及随访者；③有脑疝形成风险者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤患有其他严重疾病，如6 个月内发生过心肌梗死、严重的心律失常、精神病等，不能完成治疗者。

1.2 方法

对照组患者采用采用分次立体定向放疗。采取面膜将患者固定后，强化CT 采用3 mm 薄层扫描全脑，经软件处理进行规划，最终形成计划靶区。 立体定向放疗采用圆形限光筒多个非共面弧，对体积比较大同时形状又不够规则的病变采取适形治疗。

研究组患者在对照组基础上同步口服替莫唑胺胶囊（江苏天士力帝益药业有限公司，生产批号：201803）75 mg/（m2·d），放疗结束后继续辅助化疗150 mg/（m2·d）共5 d，28 d 为1 个疗程，共6 个疗程。

放化疗期间对症处理：脑水肿引起颅压升高者使用甘露醇（华仁药业股份有限公司，生产批号：201801）及地塞米松针剂（麻城市天安化工原料有限公司，生产批号：201802）静脉滴注；胃肠道症状明显者使用甲氧氯普安（上海复旦复华药业有限公司，生产批号：201802）。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的治疗总有效率、不良反应（恶心/呕吐、腹泻、脱发）总发生率、治疗前后的卡氏评分以及治疗后1年生存率、1年复发率。 ①有效率[7]：分为显效（CT 或MRI 上病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少＞50%）、有效（CT 或MRI 上病灶的最大径及其最大垂直径的乘积缩小≤50%或增大≤25%）、无效（CT 或MRI 上病灶的最大径及其最大垂直径的乘积增大＞25%或出现新的转移灶）， 总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②卡氏评分[8]：80 分以上为生活自理；50～80 分为生活半自理；50 分以下为生活需要别人帮助，评分越高健康状况越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率的比较

研究组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组患者不良反应总发生率的比较

研究组患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前后卡氏评分的比较

治疗前，两组患者的卡氏评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的卡氏评分高于治疗前，研究组患者的卡氏评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后卡氏评分的比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后卡氏评分的比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 治疗前 治疗后研究组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值60.11±6.59 60.23±7.24 0.598＞0.05 75.49±6.79a 68.45±5.89a 15.332＜0.05

2.4 两组患者半年复发率、1年复发率、1年生存率的比较

研究组患者的半年及1年复发率均低于对照组，1年生存率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者半年复发率、1年复发率、1年生存率的比较[n（%）]

3 讨论

脑转移瘤是临床常见的脑部恶性肿瘤，多由其他部位恶性肿瘤进展期间病灶转移至颅内而发病，1/10左右的患者可伴有转移症状[9-10]。 调查研究显示，脑转移瘤患者生存期较短，发现脑部出现转移病灶时多数患者病情已经难以有效控制， 生存质量显著下降[11]。随着国内医疗技术水平的提高，脑转移瘤的救治效果得到明显提升，加之影像学检查准确率的提高，更多的脑转移瘤被及时发现，为早期治疗、延长患者的生存时间提供了有利条件[12]。

目前， 临床上对于脑转移瘤的治疗手段较多，常见的为手术、放化疗以及靶向治疗等，其中放疗包括全脑放疗、立体定向放疗等几种模式[13]。 临床研究表明，相比于单纯的支持治疗，接受全脑放疗的脑转移瘤患者生存期一般能够延长3～4 个月，但受到脑组织受量的限制，无法采取大剂量放疗，因此根治效果较差，局部控制率也难以令人满意[14]。 立体定向放疗则无上述缺点，能够通过多束高能射线聚焦使焦点位置的剂量更高，而周围剂量更低，从而增强局部脑转移瘤的控制效果，提升短期预后[15]。 因此，对脑转移瘤的放疗研究者们大多致力于全脑放疗或全脑放疗联合立体定向放疗方面的研究。

同步放化疗是近几年脑转移瘤治疗的研究新方向， 在头颈恶性肿瘤治疗中效果普遍优于单纯放疗或化疗，分析其原因主要为，化疗药物的灭杀肿瘤制剂与放疗不同， 二者可产生协同作用， 增强治疗效果；部分化疗药物对放疗有一定的增敏效果，能够提升放疗作用。 另外， 同步放疗也利于缩短总治疗周期。 而合理选择化疗药物不仅需要保障对肿瘤细胞的有效杀伤作用和放疗增敏效果， 还需要考虑是否能够透过血脑屏障以及毒副反应。替莫唑胺为新型烷化剂，具有分子小、脂溶性好、生物利用度好、血脑屏障透过率高等优点。有研究报道也指出其对于原发于脑部的恶性胶质瘤有显著治疗效果，对于放疗也有良好的协同效果[16]。

本研究结果显示，研究组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示同步放化疗方案能够有效提升治疗效果，替莫唑胺与分次立体定向放疗能够产生较好的协同作用。 治疗后，研究组患者的卡氏评分高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者的病情得到有效缓解，卡氏评分提高，有利于生存时间延长。本研究结果还显示，研究组患者的半年及1年复发率均低于对照组，1年生存率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示分次立体定向放疗同步替莫唑胺化疗能够有效控制局部病灶复发，延长患者的生存时间。 研究组患者的不良反应总发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），分次立体定向放疗同步替莫唑胺化疗治疗的不良反应较少，耐受情况良好。

综上所述，分次立体定向放疗同步替莫唑胺化疗治疗脑转移瘤的效果显著， 可以改善患者的卡氏评分，延长患者的半年生存率和1年生存率，并降低患者的1年复发率。