乡镇卫生院的发展困境及对策建议

杨晓军

乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构。近些年，随着医药卫生体制改革的不断推进，乡镇卫生院无论是院内环境、医疗硬件设施以及服务能力等方面均有着较大的提升，在为广大农村居民提供方便、快捷、安全、高效的医疗卫生服务中发挥着不可替代的作用。但自医改进入“深水区”以来，特别是近两年，由于服务人口减少、医保政策调整等因素影响，给乡镇卫生院的生存和发展带来了极大的挑战。本文通过对乡镇卫生院所面临的问题作出分析，给出相关对策建议，从而为乡镇卫生院的可持续发展提供一定的借鉴。

一、引言

乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的重要环节，以维护辖区内居民健康为中心，综合提供基本医疗和基本公共卫生等服务，是有效解决农村居民看病难、看病贵的关键。可以说，近十年来，乡镇卫生院获得了迅猛发展，服务能力、服务水平以及服务质量等方面有着较大的提高，但对照国家以及各级政府对乡镇卫生院的建设要求，对照医改“保基本、强基层、建机制”的目标还有着一定距离，与群众的健康需求还存在着一些矛盾，乡镇卫生院持续稳定地发展面临着诸多亟待解决的问题。

二、乡镇卫生院的发展困境及原因分析

（一）收支不平衡，财政补助后劲不足

自新医改以来，各级地方政府虽然不断加大对乡镇卫生院的投入，但就投入的力度来说，还有所欠缺，特别是经济欠发达地区，地方政府财政对乡镇卫生院的持续投入后劲不足，加之，乡镇卫生院的医疗服务收入减少，而运营成本大幅上升，这些因素多重叠加导致了目前乡镇卫生院普遍运行困难。

1.医疗服务收入减少

一是随着我国城市化进程的加快发展，农村地区的实际居住人口日益减少，由于服务人口减少，乡镇卫生院的医疗服务收入相应下降;二是由于农村居民的收入不断增加，对医疗健康的需求变高，加之交通的便利，群众就医习惯发生改变，居民患病时倾向于到二三级医疗机构就诊，导致乡镇卫生院的病源流失;三是因服务人口减少，乡镇卫生院的服务范围和服务项目相应萎缩，甚至一些科室因无人就诊而处于被关闭的状态。这些客观因素导致乡镇卫生院的收入减少，且在一定程度上尚未得到高度重视，从而地方财政在对乡镇卫生院的财政补助中没有给予充分的考虑。

2. 运营成本大幅上升

一方面是人员经费增加。由于政策性调资、社保提标等因素，导致人员经费的支出增幅较大。据某县统计，该县乡镇卫生院2021年增加人员工资和五险一金等支出约3341万元。人员经费支出的大幅增长，而财政补助没有及时实行动态性调整，使得乡镇卫生院收支失衡。另一方面服务成本支出增加。一是现行院感管理的要求极高，医疗服务过程中相关材料必须使用一次性;二是医疗服务条件和环境较以往有着较大改善，相应的各项运维成本增加。三是办公经费逐年增加，且许多为刚性支出，难以有效控制。服务成本和运营成本的增加，没有获得相应的财政补助或者获得的补助不足以弥补支出的成本。

3.历史性债务包袱

过往由于管理得不够严谨或者说某种“默认”，许多乡镇卫生院通过贷款以及单位职工集资的方式购买相关大型医疗设备以及基础设施建设，虽然，目前已坚决杜绝举债经营，但历史性债务仍然存在。前几年，根据国家相关规定，地方政府化解了部分债务，可仍有部分债务由于边缘不够清晰，不符合化解范围，需要乡镇卫生院自行承担，从而使乡镇卫生院的资金压力较大，甚至一些乡镇卫生院无力偿还，出现拖欠职工工资等现象。另外，乡镇卫生院的临聘人员，地方政府一般采取部分补助的办法，乡镇卫生院还需自行负担一部分，导致不堪负重。

（二）三级医疗卫生网的网底筑的不牢

村卫生室作为农村三级醫疗卫生服务体系的网底，是群众的健康守门人，对推进基本公共卫生服务以及家庭医生签约服务等发挥着重大作用。而目前对乡镇村卫生室的建设尚存在一些短时间难以解决的问题。

1.基础设施较为薄弱

一是卫生室房屋相对老旧。目前绝大多数村卫生室基本建设于上一个周期，多数已使用10年以上，有的则更长，硬件设施相对落后，诊室设置不够齐全。二是卫生室产权不明。在既有的上一轮村卫生室建设中，由于仅明确村卫生室建设标准，没有明确建设性质，使得相当一部分村卫生室由乡村医生改建或自建，存在产权不明，这个问题在经济欠发达地区较为严重。同时，由于数量较多，乡镇卫生院缺乏足够的资金回购，导致存在诸多的矛盾，也制约着乡镇卫生院开展一体化管理。

2.乡村医生普遍缺乏

因乡村医生的整体待遇较差，职业发展的路径不宽，导致年轻的医学院校毕业生不愿意从事，此外，根据国家相关要求，新补充的村医要达到乡镇执业助理医师或乡村执业助理医师资质，由于要求较高，公开招录几乎无人报考，这些因素使得各地的乡村医生普遍缺乏，队伍老龄化现象也比较突出，人员补充困难，严重制约了村卫生室发展。同时，既有的乡村医生相对学历偏低，有部分是师从出身，工作能力和技术水平参差不齐，有相当一部分虽取得执业资格，但缺乏正规化的学习或培训，实际工作中存在医疗安全隐患。

3.公共卫生服务存在短板

近两年的新冠肺炎疫情防控，暴露出了许多地区在公共卫生事业的建设上存在短板，作为基层疫情防控的主力军，乡镇卫生院无论从人员的数量、质量以及结构上均难以达到疫情防控的需要，基层现有的公共卫生服务体系建设与群众的公共卫生服务需求以及公共卫生应急事件的处置上还存在较大的差距。新冠肺炎疫情防控中，乡镇卫生院的应急意识、应急速度、应急储备、应急技能、应急协作等方面还存在着较多问题，在医防融合方面还需要进一步加强。

（三）在发展中尚存在的一些政策瓶颈

1.医保政策瓶颈

一是医保政策无论是报销比例还是费用结算没有给予乡镇卫生院较大的倾斜，导致客观上存在患者“逆向流动”的现象;二是乡镇卫生院用药有着诸多限制。患者在执行双向转诊到乡镇卫生院康复时，部分药品限制使用，使得患者无法下沉到乡镇卫生院，制约了乡镇卫生院的发展。三是医疗服务价格急需调整。由于乡镇卫生院是一级医疗机构，实际制定的收费标准远低于二三级医疗机构，但在实际医疗服务过程中，乡镇卫生院的成本支出基本与二三级医疗机构持平，由于收费标准较低，基层医务人员没有工作动力。

2.人事政策瓶颈

一是人才缺乏，难以满足实际需求。可以说，目前绝大部分地区在编制设置上较为保守，乡镇卫生院的编制没有根据实际情况及时调整，核定的编制数与实际工作需求存在一定偏差，人才的储备远不能满足乡镇卫生院的发展需要。二是运行机制不畅。岗位设置比例较低，特别是中高级岗位数少，许多取得中高级专业技术资格的人员不能聘用上岗，技术职称评聘的天花板严重影响了医务人员的工作积极性。三是人才引进吸引力不强。乡镇卫生院地处广大的农村地区，其客观上对人才的吸引力不强，在实际招聘中，人社部门的政策有着诸多的限制，导致乡镇卫生院难以招引到高质量的人才，即便招引到，也留不住，后期的流失现象比较突出。

另外，乡镇卫生院还存在着基础设施薄弱，医疗设备配备不齐，特别大型医疗设备配备不足等等问题。

三、乡镇卫生院发展的对策建议

由于上述的系列问题和原因，导致目前乡镇卫生院面临着持续发展的困境，有些问题是社会经济发展到一定阶段所必然产生，有些问题是医药卫生体制改革过程中的“阵痛”，这些都需要我们不断地加以分析和研究。

（一）加强地方政府财政的投入力度

1.强化乡镇卫生院的公益属性

乡镇卫生院属于公益性医疗机构，其性质决定不能追逐利益，因此，地方政府要根据乡镇卫生院的实际情况以及诸多原因带来的资金困难，建立起科学合理的财政资金补助机制，对非人为因素造成的政策性亏损，政府要给予补助或兜底，有效解决好乡镇卫生院的发展难题，否则，乡镇卫生院的稳定与发展始终难以解决。

2.开展“一类保障与二类激励相结合”的运行新机制

全面推行“公益一类财政保障，公益二类绩效管理”政策，落实“两个允许”，即：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，以充分调动基层医务人员的工作积极性，有效的稳定队伍，更好地为群众健康服务。

3.逐步化解历史债务

对乡镇卫生院因历史原因带来的债务，地方政府要建立化解机制，要对历史性债务进行合理界定，该由政府承担的，由政府化解;该由乡镇卫生院承担的，由乡镇卫生院根据实际情况予以逐步化解。

（二）加强服务网底建设

1.加大村卫生室阵地建设力度

地方政府要建立起辖区内村卫生室基础设施建设计划，通过一定的时间，建立起环境优美、符合规范的标准化村卫生室，同时，将村卫生室的建设资金纳入财政预算。对于历史上建设性质不明、不清的给予进一步确认，彻底解决好农村三级医疗卫生服务网底的阵地问题。深入推行一体化管理，乡镇卫生院对村卫生室的人员、药品、工作、绩效、财务等实现统一管理，全面优化和提升一体化管理水平，强化乡村医生的工作质量和群众的满意度。

2.完善乡村医生补充和教育培训机制

进一步根据国家相关规定，统筹核定乡村医生总数，采取公开招考、自主聘用、定向委托培养等方式，引进补充乡村医生，切实解决乡村医生紧缺的难题。针对乡村医生的队伍现状，加大继续教育培训力度，通过专题培训、到上级医院进修等多种举措，提升乡村医生整体素质。同时，要积极鼓励乡村医生参加学历教育和执业资格考试，更好地履行健康守门人的职责。

3.稳步提高乡村医生待遇

完善乡村医生的待遇保障机制，将乡村医生的收入待遇构成调整为“基础待遇+个人要素补贴+绩效考核+公共卫生服务经费补助”等几个部分，其中：基础待遇每两年调整一次，根据地方政府状况及当地生活水平确定标准;个人要素补贴，根据个人的岗位、工龄、学历、执业资质、职称、职务等要素确定，数额由各部分累加，按月发放;绩效待遇标准由地方政府确定，乡镇卫生院每季度对乡村医生提供的基本医疗和公共卫生服务情况、群众满意度等进行评价考核，体现多劳多得，不搞平均分配。

（三）补齐公共卫生服务的短板

1.加强专业队伍建设

强化乡镇卫生院公共卫生专业人员的招录力度，重点招录传染病防控、慢性病管理、流行病学调查、卫生监督等专业技术人员，配齐建强卫生应急和传染病防控队伍，全面提升辖区内传染病防控的能力水平。

2.强化相应基础设施和设备的投入

加大资金投入力度，做好对乡镇卫生院发热门诊等场所的建设以及大型设备的配备，全面提升治疗能力和水平，确保达到传染病防治以及卫生应急等工作的规范要求。同时，不断优化改善乡镇卫生院的就医环境，规范就医流程，满足基层群众高质量的健康服务需求。

（四）有效破解政策难题

乡镇卫生院的改革和发展，需要强化地方政府的责任，要建立起政府主导，多个部门联动的工作机制，否则，仅靠卫生健康行政部门很难实现预期效果。

1.加强医保政策的杠杆作用

一是强化医保与医疗改革的有效协同与衔接。医保政策应适度拉开在不同等级医疗机构之间的报销比例差距，合理引导患者科学、理性地选择就医，加快建立规范有序的就医新秩序。制定的报销方案，应加大向基层医疗机构的政策倾斜，降低县区外三级医疗机构常见病、慢性病等普通疾病的报销比例，只有这样，才能促进医疗资源利用得更加有效。同时，扩大乡镇卫生院的诊疗范围和药品使用目录等，在满足群众就医需求的同时，进一步拓展乡镇卫生院的发展路径。二是完善服务价格动态调整机制。医保部门要严格落实国家医改关于医疗服务价格至少每两年动态调整一次的规定，按照有利于基层群众就医、有利于分级诊疗、有利于乡镇卫生院发展的原则，将基层日常开展的，服务价格不合理的项目，根据实际情况调整到位。

2.加强农村区域医疗卫生中心建设

为切实缓解乡镇卫生院服务能力普遍不高的问题，要积极开展农村区域医疗卫生中心建设，对中心的建设，要做到资金优先投入、人才优先保障、设备优先配备，有效推动基层各类资源要素集聚，避免平均用力，均而不强，强而不优的问题。通过区域医疗卫生中心建设，强化其辐射带动功能，全面提升基层医疗卫生的服务能力和水平，让患者信任基层、选择基层，实现将更多患者留在基层的目标。

结 语

总之，近些年，乡镇卫生院在为基层群众的医疗卫生服务中取得了一些成就，但仍面临着诸多的困难和挑战，我们应根据当地社会发展状况以及鄉镇卫生院所面临的困难，不断调整和创新工作思路、破解难题、打通发展通道，建立起更为合理、科学的保障和投入机制，充分发挥农村三级医疗卫生服务体系的枢纽作用，为农村居民提供出更加方便、快捷、安全、有效的医疗健康服务，让医药卫生体制改革的成果惠及各方，这既是改革的出发点，也是落脚点。

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