注射用阿昔洛韦致急性肾功能衰竭伴心衰1例引发的思考

石 英，赵 峰

（1.甘肃省酒泉市金塔县中医医院，甘肃 金塔 735300；2.甘肃省酒泉市金塔县人民医院，甘肃 金塔 735300）

阿昔洛韦是临床上比较常用的一种核苷类抗病毒药物，该药经肝脏代谢，并经肾小球滤过后由肾小管分泌并排出体外。此药的给药途径有很多，医院内最常用的给药途径为静脉注射，主要用于抗单纯疱诊病毒感染、免疫缺陷者水痘治疗以及带状疱疹患者的治疗等。此药因其治疗效果显著、且兼具高选择性和低毒性，因此在全球范围内受到了普遍的认可。但在临床使用上，可能会导致患者急性肾功能衰竭等并发症，因此需要重视其药物配伍。我县某医院于2018年6月4日因“左侧腰部、腹部疼痛3 d，伴疱疹1 d”收治一病人，在静脉滴注注射用阿昔洛韦2 d后出现急性肾衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭，转院后经血液过滤，对症治疗30 d病情稳定，肾功能恢复正常，心衰好转，并发肺栓塞、下肢深静脉栓塞出院。出院后随访，该患者5个月后因肺部感染导致心肺功能衰竭医治无效死亡。

1 病例介绍

1.1 入院情况

李某，男性，83岁，身高161 cm，体重49 kg，因“左侧腰部、腹部疼痛3 d，伴疱疹1 d”于2018年6月4日上午11时入院。患者既往有慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病病史6 a，以及慢性恶心、呕吐病史，长期口服糖皮质激素药，曾考虑肾上腺皮质功能减退症，PE:双肺呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。泌尿系彩超：左肾下极小囊肿1级、前列腺增生症。心脏彩超：（1）肺动脉高压（重度）；（2）主动脉关闭不全（中度、老年性）；（3）主动脉硬化；（4）左室收缩功能正常，舒张功能减低；（5）CDFI示，二、三尖上返流（少量），主动脉瓣下返流（中量）。胸部CT：（1）慢性支气管炎并肺部感染；（2）左下肺支气管扩张并肺不张；（3）肺间质纤维化；（4）左侧胸腔包裹性积液，双侧胸膜增厚、粘连；（5）肺动脉内径增宽；（6）左肺下叶支气管管腔狭窄。实验室检查：钠132.5 mmol/L，氯94.2 mmol/L，肝功、肾功、均正常。

1.2 入院后治疗

入院后给予抗病毒、止痛、止咳、化痰等对症治疗。给予:0.9%氯化钠注射液250 mL＋注射用阿昔洛韦（湖北潜龙药业有限公司生产，规格：0.25 g,批号：1711083）0.5 g，静滴,一日一次；0.9%氯化钠注射液100 mL＋注射用氯诺昔康8 mg，静滴，一日一次；0.9%氯化钠注射液150 mL＋痰热清注射液40 mL，静滴，一日一次；阿昔洛韦片（四川科伦药业股份有限公司生产，规格：0.2 g，批号：B180202180）0.8 g，口服,每日4次。加巴喷丁胶囊0.3 g（3粒）口服；阿昔洛韦乳膏（湖南五洲通药业有限责任公司生产，规格为10 g:0.3 g）局部涂敷。

1.3 病情过程

6月5日晨查房，小便量少，阿昔洛韦片剂量调整为0.3 g，口服，每日三次，19：00给予速尿20 mg肌肉注射，22：00时行导尿术。

6月6日晨抽血复査电解质：钾6.16 mmol/L，钠132.6 mmol/L，尿素11.27 mmol/L（参考值1.7～8.3），肌酐368.0 umol/L（参考值40～97）。诊断为急性肾衰竭，停用阿昔洛韦、痰热清、氯诺昔康等药物。给予碳酸氢钠注射液250 mL静滴纠正酸中毒；葡萄糖注射液100 mL＋葡萄糖酸钙注射液20 mL、10%葡萄糖注射液250 mL＋50%葡萄糖注射液40 mL＋普通胰岛素8U静滴，促进细胞外钾向细胞内转移；呋塞米注射液10 mg入小壶利尿减轻心脏负荷；5%葡萄糖注射液100 mL＋注射用甲泼尼龙琥珀酸钠120 mg静滴平喘抗炎。

6月6日12时，患者突发病情加重，呼吸困难，意识模糊，端坐呼吸，口唇、颜面部及四肢皮肤发绀，颈静脉怒张，脉搏细速，双肺闻及大量哮鸣音、湿性啰音，心音低钝，测Sp02：68%，立即给予气囊辅助呼吸、心电监护，测随机葡萄糖14.6 mmol/L，给予西地兰0.2 mg入小壶、碳酸氢钠125 ml静滴、生理盐水250 m1＋硝酸甘油注射液5 mg静滴（10滴／分）。患者心率进行性下降至29次／分，立即行胸外心脏按压，给予肾上腺素、阿托品、纳洛酮分别静推，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，强心利尿扩管等治疗。化验室检验：尿素11.69 mmol/L，肌酐394.3 umol/L，肌酸激酶同工酶26 U/L（参考值0～24），乳酸脱氢酶307U/L（参考值90～250），a－羟丁酸280 U/L（参考值72～182）：血清同型半胱氨酸62.6 umol/L（参考值5～15）；C反应蛋白51.5 mg/L（参考值0～10）；D-二聚体>10 mg/L(参考值<0.5),BNP:10 851.6 pg/mL（参考值>75岁<450）。在维持呼吸、循环稳定的情况下转院，行血液过滤、对症治疗30 d后病情稳定，肾功能恢复正常，心衰、呼衰好转，并发肺栓塞、下肢深静脉栓塞出院。

2 临床药学监护及护理

2.1 避免使用主要经肾脏代谢的药物

对症治疗时所使用的抗生素，严格按照说明书标识的方法计算，并选择小剂量开始。少尿期绝对卧床休息，注意预防深静脉血栓形成，监测患者神志，生命体征，准确记录尿量、出入液量，严密观察病情变化；多尿期注意观察血钾、血钠、血压的变化，以及临床症状和阳性体征。

2.2 给予病人适量的蛋白质及低钾、低钠食物

同时供给充足的热量和维生素，维持机体的正氮平衡。血滤时作股静脉插管术，严格执行无菌操作原则，防止感染和血栓形成。强化心理护理，及时沟通，安慰病人，防止患者因肾功能突然恶化产生恐惧和紧张心理，取得患者及家属的理解和信任，积极配合治疗和护理。恢复期加强营养，适当锻炼，注意保暖，防止受凉，定期监测肾功能，避免使用具有肾毒性的药物。

3 讨论

3.1 老年患者即使肾功能正常仍要慎重使用

短时间内大量用药，以及患者自身血容量低下、老年群体、肾功能不全或潜在肾功能损伤都是患者注射此药后诱发急性肾功能衰竭（ARF）的高危因素[1]。不同企业生产的注射用阿昔洛韦说明书中适应症表述不完全一致，经查阅山东、河南、湖北、广东等地企业生产的注射用阿昔洛韦的药品说明书，适应症或功能主治有3～4条不等，但对于治疗带状疱疹方面的表述均一致，标为“带状疱疹：适用于免疫缺陷者的严重带状疱疹病人或免疫功能正常者的弥散型带状疱疹的治疗”。鉴于药品在上市前临床研究的局限性，药品除说明书标明的不良反应外仍存在未知的安全风险，笔者认为对于普通带状疱疹，用药时最好首选口服给药，静脉给药导致肾损害的可能性更大，不建议通过静脉途径使用阿昔洛韦，必要时采取中医刺络、拔罐、放血等治疗方法。

3.2 严格用法用量

要严格根据说明书规定的方法计算使用剂量，避免剂量过大；同时控制滴速，每次滴注时间在1 h以上；配置浓度不可过高，药物浓度不超过7 g/L[2]。同时注意药物相互作用，既静脉应用阿昔洛韦、又口服阿昔洛韦时，注意药物剂量的叠加可能会引起的副作用的叠加；如与其他肾毒性药物合用，均可增加其肾毒性。

3.3 在使用此药治疗期间需要注意补充足够的液体以防止药物在肾小管内沉积

特别是静脉滴注后2 h，尿药浓度最高，应给病人充足的水[3]。用药中密切观察患者有无腰酸腰痛、头昏、恶心、呕吐、食欲不振、意识改变等，若出现上述症状时应立即停药，及时开展相关检查明确诊断，尽早采取有效处置措施。

3.4 药物配伍

①与溶媒配伍：有研究表明，在阿昔洛韦中加入5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、10%果糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液、5%转化糖注射液，其颜色为10%果糖注射液＞5%转化糖注射液＞10%葡萄糖注射液＞5%葡萄糖注射液和5%葡萄糖氯化钠注射液。因此不推荐阿昔洛韦与果糖注射液配伍，临床上比较推荐0.9%生理盐水与阿昔洛韦配伍[4]。②与盐酸左氧氟沙星注射液配伍：注射用盐酸左氧氟沙星药物颜色呈淡黄绿色，且透明，此药可用于治疗多种敏感菌所致感染，尤其对中、重度感染效果显著；有研究表明，在室温环境下，使用阿昔洛韦治疗的同时配合使用盐酸左氧氟沙星时其药物颜色不会发生明显变化，但是若温度发生变化时溶液的外观也会随之产生变化，且还可出现不同程度的药物沉淀或是结晶现象，因此可见上述2种药物在配伍时存在禁忌，临床用药时需谨慎，若非必要不推荐此配伍方案[5]。③与中成药配伍：有研究提出，此药在与注射用灯盏花素在配伍上存在禁忌，注射用灯盏花素其性质疏松，呈块状，色黄，该药在通经络、止痛、活血及化瘀等方面效果显著，因此临床治疗中风后症或是冠心病、心绞痛等心脑血管病变时常会用到此药。有研究曾进行过试验，分别提取5 mL灯盏花素混合物（50 mg灯盏花素：250 mL 0.9%氯化钠溶液）和5 mL阿昔洛韦混合物（0.6 g阿昔洛韦：500 mL 0.9%氯化钠溶液）并将其混合后可见药液颜色会发生变化（由黄变为橙黄），持续观察6 h可见一直保持橙黄色不变，且多次试验结果均如此，证实了二者间配伍可发生化学反应，存在禁忌[6]。还有研究对双黄连和阿昔洛韦、热毒注射液和阿划洛韦的配伍进行了试验，结果同样显示二者之间存在禁忌。前者主要用于清热、解毒，治疗咽喉肿痛或是外感风热之症时效果显著，还可用于治疗急性呼吸道感染或扁桃体发炎，将此药与阿昔洛韦混合后可见液体变得浑浊不清，且颜色也发生变化；后者主要用于抗病毒、抗菌消炎，以往在治疗小儿传染性单核细胞增多症时常将此药与阿昔洛韦联用，且效果十分显著，但有研究发现，二者联合用药后其混合液的颜色也会出现明显变化，且混合液浓度达到一定水平后还可出现结晶现象或是混合液发生浑浊现象。④与注射用维生素C配伍：在治疗坏血病以及慢性铁中毒、急/慢性传染性疾病、紫癜等疾病时通常会使用到注射用维C，性状为无色澄明液体或微黄澄明液体。有研究表明，将0.25 g注射用阿昔洛韦溶于10 mL 0.9%生理盐水当中，再将2.0注射用维生素C溶于10 mL 0.9%生理盐水中，使用注射器各取1 mL混合液直接混合，肉眼可见其颜色会马上变为乳白色，并且其混合物内有白色、块状的结晶物产生，对其进行剧烈摇晃后再静置24 h可见仍有乳白液体且伴有块状结晶物[7]。