如何加强公立医院内部控制建设

祁 伟

（石家庄市人民医院 河北石家庄 050000）

随着医疗卫生体制改革的深入及医院规模的扩大，医院内部控制越来越重要。医院内部控制是指医院为实现资产保值、增值目标，保证医院有序运转，通过制定一系列制度、实施一系列措施和执行一定程序，对业务活动的全过程风险进行梳理，防范舞弊，使医院良性发展，更好地服务人民的行为。内部控制的实施能够保证医院资产保值、增值，实现效益最大化，使医院管理更加规范化、科学化、精细化。

一、目前公立医院内部控制存在的问题

（一）内部控制意识薄弱，对内部控制不够重视

随着医疗卫生体制改革的深入、医院规模的不断扩张，内部控制建设对医院发展越来越重要，建设内部控制体系刻不容缓。目前来看，医院管理者在内部控制方面意识比较淡薄，不太重视，使内部控制流于形式，导致医院发展只重视医疗业务，对内部控制及风险防范方面关注程度不高。

医院要重视内部控制，需要以规范医院经济和业务活动有序运营为主线，以内部控制量化评价为指导，以信息技术作为辅助，建设一体化信息平台，关注重点领域、重要岗位的运营流程、制约措施，将内部控制运用到医院业务的各个方面，保证医院资产保值、增值，实现效益最大化，逐步实现医院精细化管理。医院内部控制的特殊性，要求医院内部控制建设引起全院全员的重视，但是医院管理者将主要精力投入医疗质量、安全、医院发展中，并没有意识到内部控制制度的建立和实施对医院经济健康运行的重要性。部分医院因为考虑成本效益性，不愿意把人员和资金投入看不到实际效益的内部控制系统建设中。

在经济高速发展的今天，随着医院规模的不断扩张和整合，在持续深化医疗卫生体制改革形势下，要想加强医院运营管理，保证国有资产保值、增值，促进医院持续、健康发展，内部控制起着不可替代的作用。为加强医院的精细化管理，提高医院运营效果，防止国有资产破坏和损失，医院管理者应当重视内部控制的建立，使管理工作更加规范化、制度化、科学化、精细化，保证国有资产的安全、完整，提高国有资产的使用效率。部分公立医院内部控制制度薄弱，不能更好地防范医院风险，内部控制没有起到应有的作用。

（二）内部控制制度不健全

随着国家医疗卫生体制改革的深入，医院规模的不断扩张，医院内部控制内容更复杂，更需要周密的设计和部署，制定完整的内部控制制度和流程迫在眉睫。医院内部控制制度不够健全，医院的风险安全隐患会更大。

很多医院把内部控制理解为制定各种规章制度，而且在制定制度时照搬照抄，不切实际，部分管理制度不完整，缺少统一管理和恰当的衔接，不同制度之间有冲突等。部分医院虽然制定了内部控制制度，但是严格来讲有偏差，缺乏必要的监督，导致医院内部控制无法发挥相应的作用。

（三）内部审计薄弱，缺少评价、监督机制

相对独立的内部审计制度对落实医院内部控制起着重要作用。医院内部审计部门，监督职能相对弱化，内部审计人员业务不够精通，工作中缺乏主动性，新的卫生计生系统内部审计规定对内部审计的职责中，增加了对内部控制评价及监督的职责。目前，医院内部审计人员基本不参与医院“三重一大”的决策，医院经济合同的调研和签订，医院内部控制制度的建立和评估，医院内部审计机构没有发挥应有的职责和作用。

目前，公立医院并不重视内部控制制度的监督和评价，有的医院甚至没有建立内部监督和评价机制，缺乏统一的标准和体系，使医院检查监督和评价都流于形式，不重视实际应用。如忽视不相容职务相互分离的控制原则，制衡机制不健全，缺乏对决策层的约束监督，缺乏部门之间、岗位之间的相互制衡。在实际工作中，还有个别单位没有将不相容职务相互分离，记账人员、保管人员、采购人员、经济任务决策人员及经办人员没有设置专人专岗，存在采购兼保管等违规现象，重大事项决策和执行也没有很好地实行分离制约制度。可见，缺乏应有的监督机制，内部控制难以发挥其作用。这不利于公立医院的快速发展及风险防范，阻碍了医院的精细化管理及快速健康发展，不能保证公立医院财产安全、资产保值、增值，很难实现医院管理目标。

二、完善公立医院内部控制的主要措施

（一）改善内部环境，建立健全内控制度

医院管理者要认识到内部控制建设的重要性，内部控制建设刻不容缓。医院管理者的内部控制意识一定要增强，在医院例会上也要强调内部控制的重要性，提高全院人员的内部控制意识。公立医院的内部控制建设涉及经济活动的各个方面，包括全面预算、医院收入支出、资产管理、合同管理、基建、采购、科研教学项目等方面，要求全院全员引起高度重视，积极参与。

医院应当重视内部控制体系的建设，完善的内部控制体系是实现可持续发展、精细化发展的重要保障，也是满足外部监管和需要的基础。建议医院建立内部控制手册，内部控制手册的建立标志着医院的内控体系建设从建设阶段进入实施阶段。医院各院区及各下属单位全体员工要严格按照内部控制手册的要求，在日常工作中加以落实和执行。

在进行内部控制体系建设时，要正确处理好内部控制体系和日常业务管理工作的关系。发布内部控制手册的目的不是要取代医院现有的规章制度。内控手册和医院现有管理制度是相辅相成的关系。通过内部控制手册，各部门要对其内部控制体系从制度和流程层面进行系统性梳理，查找薄弱环节，并通过监督和检查等手段，促进制度的完善和执行。这些内部控制标准也是每个年度都要进行的内部控制自评价的依据。

（二）增强医院全员的内部控制意识

医院内部控制应当包括医院所有的运营活动，并非局限于医疗活动方面，医院内部控制的手段包括制定内部控制手册、实施措施、执行程序、事后监督四种，以此来实现对经济和业务全过程的管理、防范和控制。内部控制的特殊性要求全院全员引起重视，积极参与，全院所有人都要重视内部控制的建设，以内部控制手册为指导，各司其职，增强内部控制意识，认识到内部控制对医院发展的重要性。

对于医院内部控制而言，它不是一个单一的事件，而是贯穿整个医院全部业务且持续进行的一整套活动和制度。这就要求医院管理者、临床医护人员、行政后勤科室等所有人员参与进来，提高全院人员的内部控制意识。医院管理者要在思想上达成共识，医院中层干部是内部控制的实施主体，中层干部各司其职，管理本科室的内部控制实施工作。医院全体员工应依据内控手册参与到内部控制中来，明确自己的职责权限，切实提高内部控制意识，共同参与，促进医院经营活动合法合规开展，与医院业务运行融为一体，持续帮助医院实现运营管理精细化，提高医院医疗服务效果和效率，更好地为患者服务。

（三）完善全面预算管理

预算管理流程包括预算编制、预算执行、预算考核和职责分离四个流程，根据医院的实际管理情况，规范预算管理流程，将预算从编制、审批、批复、执行、考核、分析等，全面纳入信息系统管理。实现医院的各项业务，如日常支出、科研教学项目、基建项目支出、采购、合同、资产、报销等，均受预算管控。实现全员参与，包括医院全业务覆盖预算管理全流程，加强从预算编制到执行及预算考核的全过程管理，优化资源配置，最终实现预算规范、严谨运行的目标。

预算编制流程主要包括预算管理机制的建立、预算方案的制定及审批等控制环节，通过预算准备、预算编制、预算审核、预算批复、执行与控制、预算分析、预算考核等功能，实现对预算管理委员会、预算管理办公室、预算编制员、部门负责人、归口部门等用户角色不同环节的预算编制、控制和考核工作。通过对预算的执行情况定期进行分析，及时纠正预算执行中发现的问题，对于不符合医院发展战略的预算方案及时进行调整，以实现医院的整体经营目标。预算考核流程主要包括对各预算执行单位的预算执行情况进行考核，以及结合绩效考核制度进行奖惩等控制环节，旨在确保医院管理层了解和掌握各预算执行部门的预算执行情况，实现预算目标完成与绩效考核的有机结合。各部门职责流程要分离，旨在确保医院各岗位人员各司其职、各负其责，避免因不相容职责未分离而导致舞弊风险的发生。

（四）重视政府采购业务管理

政府采购业务管理包括采购申请与审核、采购组织形式、采购验收、采购付款、采购档案管理和职责分离六个流程，旨在确保采购需求合理、及时得到执行，符合质量要求，采购的物资得到准确结算与记录。采购申请与审核流程主要包括采购申请审批及应急采购处理等控制环节，旨在确保采购计划符合医院实际需求，降低因供应不足影响日常经营的风险。采购组织形式流程主要包括政府采购组织形式及范围标准、医院自行采购组织形式及范围标准等控制环节，旨在严格执行政府采购目录及限额标准，通过限额标准划分招标类别，同时加强医院各部门之间的配合，确保采购的有效实施。验收管理流程主要包括物资验收、验收异常情况处理及材料入库等控制环节，旨在通过对材料采购的验收，确保供应质量符合医院物资需求标准；通过准确采购账务处理，确保如实反映医院实际采购执行及管理结果。采购付款管理流程旨在通过加强对采购付款的管理，确保医院资金的合理使用，如实反映采购环节的资金使用情况。采购档案管理流程要求医院重视政府采购档案管理，加强招标采购档案管理，促进档案管理的制度化、规范化，维护档案的真实性、完整性。招标采购业务相关文件由招标办专人进行归档整理，并按规定年限妥善保管。未达到招标限额的采购由资产归口管理部门负责归档保管。

（五）规范医院合同管理

合同管理流程主要包括医院合同管理、履行、监督等控制环节，合同管理也要实现信息化，对于付款类的合同，要求供应商参与录入合同主要信息，减轻医院合同经办人员的录入工作量，避免医院合同经办人录错资产信息。合同签订、履行、付款的过程由经办人、财务人员等按职责参与，配合预算控制功能和灵活的审批流程，加强内部风险控制。对于收款类的合同，应该支撑合同的签订、变更、中止、预警等活动。对于付款类的协议，系统应该支撑协议的登记录入，通过报账单的形式支撑协议的预算和付款业务。

合同管理内部控制信息化系统的建设，对医院发展起到重要的推动作用。实现对于合同拟定、审批、变更、中止、付款、归档的全生命周期管理；支持以数据权限（签订科室、合同类别、协议类别）、功能权限（菜单权限）两个维度进行合同数据隔离，从而提升数据保密性；支持合同签订、合同变更、合同终止的审批流程自定义配置。实现合同多岗位审批，强化内部控制管理；支持对履行中的合同进行合同内容变更，并支持历史变更记录查询，便于合同历史数据追踪。支持保证金收、退款业务登记；也支持银行履约保函业务登记，从而实现合同保证金业务的全过程管理；合同管理与预算管理、固定资产等系统联动，实现从预算编制、合同预算控制、固定资产参照合同入库、根据合同付款申请单进行付款审批的业财融合一体化。

（六）重视科研经费管理

科研资金管理系统，可以为医院提供科研项目预算、预算调整、项目收入确认、项目经费支出的全过程信息化管理，与会计核算等系统实现一体化业务整合。通过建设科研资金管理系统，搭建医院内部各部门项目及经费信息共享平台，优化医院项目预算管理流程，科学规范项目预算编制，进一步强化项目预算和经费管理、项目执行，对项目预算信息实施程序化、全程化管理，滚动储备体现医院专科发展特色的重点项目，从而提高医院各类项目申报立项的成功率，为医院争取更多财政及其他资金的投入。

全部类型的科研项目预算都在信息系统进行查询，并可了解项目的预算执行情况、项目进展等总体情况。科研项目的信息可维护管理，包括项目的相关核心信息，如负责人、立项年度、课题类型等。项目的经费管理提供项目年度经费初始账，以及项目经费的到账管理功能。科研项目预算支持调整、线上转签、闭环管理。科研项目预算指标详情支持查询，可维护。

（七）加强工程项目管理

医院应当建立健全基本建设项目管理制度，建立项目决策机制、项目工作机制、项目审核机制和项目考核监督机制，明确建设项目决策部门、归口管理部门、财务部门、审计部门、资产部门等内部相关部门的职责权限。在建设项目中，医院应合理设置项目管理岗位，明确岗位职责权限，确保项目可行性研究与项目决策、概预算编制与审核、项目实施与价款支付、竣工决算与竣工审计等不相容岗位相互分离。此外，医院要优化建设工程的立项、设计、概预算、招标、建设和竣工决算的工作流程，建立沟通配合机制。

工程项目管理流程包括工程立项、工程设计、招标管理、造价管理、工程建设、竣工验收、工程后评价和职责分离八个子流程，旨在运用工程项目内部控制程序，使工程项目管理处于受控状态，从而确保工程项目的如期完工。

（八）建立相对独立的内部审计机构，充分发挥其评价、监督作用

内部审计人员要加强自身专业素质，不能脱离实际、闭门造车、过度理想化。要与实际相结合，提出合理的内控管理建议，进行内部控制评价。在日常的工作中发现内部控制的漏洞，协助各部门完善，防微杜渐。在内部控制体系建设过程中，既要配合内部控制部门建立完善的内部控制制度，又要独立客观地评价内控制度执行的效果，提出合理的修改意见。内部审计人员要积极参加各种培训，学习专业知识，不能脱离实际，要与医院实际情况相结合，对医院内控管理提出合理建议，积极对内部控制评价，充分发挥内部审计的作用，保证内部控制有序开展，使内部控制起到应有的作用。

三、结语

医院内部控制的建设不是一蹴而就的，而是随着医院的发展不断更新与完善。医院所有人员都要提高内部控制意识，积极参与，按照职责分工，根据内部控制手册完成医院各项经济业务活动。同时建立相对独立的内部审计机构，建立评价、监督机制和流程，内部控制才能顺利实施。内部控制的顺利实施是保证医院资产保值、增值，实现利益最大化，使医院管理更加规范化、科学化、精细化的重要工具，能使医院提高运营效率，更好地为患者服务，为人民的身体健康保驾护航。