基于“四位一体”理论分析苓桂术甘汤治疗内耳眩晕❋

于金振，张 龙，布福森，司国民

(1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014；2.山东中医药大学中医学院，济南 250014；3.山东省立医院中医科，济南 250000)

“经方”是中医学术语，可指代出现在《伤寒杂病论》的方剂[1]。经方因具有用药精当、配伍严谨等特点，在临床中显示出卓越的疗效，使得现代医家对其研究不断深入[2]。为充分展现张仲景学说辨证论治的精髓以及经方灵活多变的特点，笔者试以“四位一体”理论阐释经方的内涵。苓桂术甘汤原方由茯苓四两、桂枝三两、白术与甘草各二两组成，虽仅4味但药少力宏，有较强的温阳化气、健脾利水之功。立足于“四位一体”的经方研究思路，本文以苓桂术甘汤为例，通过“性、位、势、证”的四维角度认识此方的整体架构，并基于“四位一体”理论分析苓桂术甘汤治疗内耳眩晕的机理并与同道探讨。

1 从“四位一体”理论认识苓桂术甘汤

四位一体理论认为，“性、位、势、证”是组成经方架构的四要素，以方证分类为基础，从传统中药药性出发，通过剖析四气五味、归经所属、升降浮沉以及药物与药物之间的相互作用，凸显出方剂的功效与适应症，以更好地服务于临床。其中“方性”是指经方的四气五味，即方内药物配伍后所呈现出的“寒、热、温、凉”和“酸、苦、甘、辛、咸”的整体之性；“方位”指方中药物进入人体中所发挥作用的部位，涉及脏腑、经络、肌表等方面；“方势”为经方进入人体之后的作用趋势，涵盖了开合、内外、上下、补泻等多个方面；“方证”即经方之证，包括经方主治、功效在内的所有适应症[3]。苓桂术甘汤是苓桂剂的基础方，出自《伤寒杂病论》，本方主要针对因阳虚水停所致水气上冲或者饮停心下所导致的眩晕、心悸等症状[4]。本方组方严谨，配伍得当，以此方阐释“四位一体”理论，研究思路具有代表性。

1.1 苓桂术甘汤之性

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》不仅载苓桂术甘汤一方，在此篇中还列出了治疗痰饮病证的纲领性原则“以温药和之”。作为张仲景治疗痰饮水湿的代表方，苓桂术甘汤具有典型的甘温之性。

茯苓，《雷公炮制药性解》中称其“味淡微甘，性平无毒”[5]。苓桂术甘汤重用茯苓四两为君，即取其甘淡之性，由此体现本方健脾阳利水湿的总方向，此药平和，祛标邪与扶本气均善，利水而不伤正。虽言需“温药和之”，但温热过重有生燥热之嫌，反而不利化痰饮。王庆国在谈及苓桂术甘汤的配伍时，若只顾温阳则水邪反不易散去，因此茯苓等渗湿之药可收“拨云”之功[6]。桂枝为臣药，《本经逢原》称桂枝的性味为“辛，甘，微温，无毒”[7]。该药为张仲景常用的解表药，即取其辛温之性以开太阳。从阴阳属性来看，痰饮属病理之水为阴邪。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日”，体现出“重阳”的思想。而桂枝为阳药，遂能温通阳气，阳气充足则痰饮水邪自除。为佐药，《本草备药》认为该药具有“苦、甘，温”之性[8]，白术是常见的苦温药，苦温作为温性药物的一种，可燥湿并能使水饮“得温而行”[9]。本方中白术的苦温之性，既能助桂枝温运，又可合茯苓燥湿利水。甘草乃使药，有“国老”之称，味甘性平，清代药物学著作《本草从新》称其能“使之不争”[10]可和诸药。四药相配，甘温之性尽显，温而不燥，标本兼顾，既能消已成之痰又能杜生痰之源。

1.2 苓桂术甘汤之位

《伤寒杂病论》涉及的苓桂术甘汤条文中，对其主要病位予以明确。如《伤寒论》第67条中的“心下逆满”，以及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提到的“心下痰饮”，都指向了“心下”的位置。“心下”指的是“胃脘部”[11]，因此可将苓桂术甘汤的方位定为中焦脾胃之所。

苓桂术甘汤为祛痰饮而立，水湿痰饮与条文所言“心下”关系密切，尤其是脾脏。此点可参照《素问·经脉别论篇》津液产生的机制来理解：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，生理上脾胃得健，一身之水液代谢正常，若脾胃脏腑功能失调，则会导致痰饮的产生，正所谓“脾为生痰之源”。苓桂术甘汤虽名为渗湿祛痰，实乃调理脾胃之方。诚如《医方集解》中所言：“此足太阴药也”[12]，其中足太阴在经脉中代指脾。水湿内停，痰饮既成，可分为“有形之痰”与“无形之痰”，因为痰饮能随气而行，可无处不到，发病部位亦多不同[13]。虽表现形式有异，但其根源却均不离脾胃，因此苓桂术甘汤是治本之策，中焦脾胃建运，津液代谢即恢复正常。方中茯苓，《神农本草经》称其主“心下结痛”[14]，指明该药可主“心下”胃脘之位。桂枝虽善祛表邪，但能补中益气，即桂枝可对脾胃发挥作用。白术与甘草从归经来看，均入“脾胃经”，亦可直接作用于中焦。从性味言，苓、桂、术、甘4药皆具甘之性，《素问·脏气法时论篇》在讨论脾病时指出：“脾欲缓，急食甘以缓之”。甘为脾之正味，从性味来推方位亦可推出该方可正入脾家。综上可知，苓桂术甘汤的作用部位以中焦脾胃为根本之所。

1.3 苓桂术甘汤之势

《素问·阴阳应象大论篇》在论述疾病治则时认为：“中满者，泻之于内”，方剂作用于人体的机理是纠偏性以恢复正常的生理状态，参考《素问·经脉别论篇》中津液在人体的运行方式“脾气散精”和“水精四布”，可得出苓桂术甘汤的趋势是以补固中焦为主，能“上下四布”，因其可渗湿利水，故侧重向下的趋势。

经方的作用趋势离不开组成该方中各类药物的性质。茯苓、白术为后世常用健脾药对，仝小林院士在临证中便常选用此类药物作为健脾主气利水的基础方，尤其是白术外感内生之邪皆可利[15]。茯苓，《本草思辨录》云：“禀阳和之性”[16]，对其补益之性较为推崇。茯苓与白术相配，再合益气和中之甘草，使得在利水的同时固补脾胃正气。桂枝具备辛温之性，辛则发散，其向上之力显，本方中取其通阳化气之力，既能温脾胃之阳气又能发散饮邪。茯苓、白术虽云守中，但并非壅滞于脾胃，而是以“动”来发挥利中焦的功效，茯苓能渗湿利水，使水邪向下走前阴能利小便。张景岳也认为茯苓作为“治痰之本”可通过“助药之降”来实现[17]。甘草味甘平和，《汤液本草》称其“甘之味可上可下，可内可外”[18]，因此不仅是“守中”，而是可以上下四布。全方以补为主，能上能下，观《金匮要略》中此方后注，有“小便则利”的补充说明，意在给邪以出路，也可佐证本方兼有“向下”之势。清代名医黄元御在其著作《伤寒说意·太阳经坏病》中将苓桂术甘汤的病机归结为“土败阳虚”，而设此方的原因是其具有“燥土而泄水”“疏木而达郁”的功效[19]，其简明扼要地阐明了该方之势。

1.4 苓桂术甘汤之证

苓桂术甘汤所适应的证候种类繁多，但均不离痰饮水湿之邪，其主治当为脾阳虚饮停诸证。曹颖甫在《伤寒发微·太阳篇》中直截了当地概括苓桂术甘汤的功用，即“苓桂术甘为痰饮主方”[20]。

苓桂术甘汤证在《伤寒论》中是由于太阳伤寒误吐误汗之后，脾阳虚受损而致“冲胸”“头眩”等水气上冲的表现。而在《金匮要略》中，苓桂术甘汤主治证不再局限于伤寒的失治误治，而是阳虚饮停均可运用。总体来看，该方证应概括为中焦脾阳不足而导致饮停心下所引起的一系列变化。针对条文中出现的“身为振振摇”，“齐鲁伤寒流派”创始人李克绍在《伤寒解惑论》中提出此系“筋脉失于濡养”所致，能反映出“周身经络气血津液”耗伤的状态[21]。由此拓展了此方的适应范围，不仅是脾胃中焦，而着眼于全身的气血津液，对全面认识该方具有启发意义。痰饮有广义和狭义之分，狭义痰饮仅指张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所载“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”之一，其特征为“水走肠间”，而广义痰饮则可包括此“四饮”。苓桂术甘汤所治疗之“痰饮”应作为一切水邪的代称。尤怡在其著作《金匮要略心典》中分析此篇时曾指出：“饮，水类也……苓桂术甘益土气以行水”[22]，即为立足广义痰饮论述的。脾为制水之脏，若气机失调则易生湿邪，历代祛湿名方的配伍规律中，“培土治水”是重要原则[23]。痰湿内停则阻碍气机运行，水邪可流窜全身，影响上焦清阳则眩晕，阻碍中焦则纳差，侵及下焦则小便不利甚则水肿。因此，苓桂术甘汤应用广泛，通过温健脾阳恢复津液代谢之机，由水邪所致证候多能和之。

2 基于四位一体理论探讨苓桂术甘汤与内耳眩晕的联系

内耳眩晕，现代医学又称梅尼埃病，此病以发作性眩晕、耳鸣及听力下降为主要特点[24]。其发病机制尚且不明，病理改变以“膜迷路积水”为主，与内淋巴循环有关[25]。据临床观察，本病发作时常伴有恶心呕吐[26]，且此类患者多具苔腻、脉滑等特点，多符合痰湿阻滞中焦的表现，因此痰饮内停是内耳眩晕的一个重要病机。内耳眩晕发作时有因体位变化而发病的特点，符合苓桂术甘汤证“起则头眩”的描述。从临床表现及内在病机分析，内耳眩晕均类同于痰饮眩晕，苓桂术甘汤作为痰饮主方，可通过祛除内耳眩晕的致病因素与病理产物，以达到驱邪扶正的效果。痰饮可分为有形之痰和无形之痰，形式各异，但皆应责之于中焦脾胃，即“脾为生痰之源”。内耳眩晕属痰饮为患，乃因脾胃运化不及酿生痰湿、阻滞气机的眩晕，因此调护中焦脾胃为治本之策，而苓桂术甘汤的“方位”正是在中焦脾胃。苓桂术甘汤作用于中焦，可通过补助脾阳、运化痰湿，治疗眩晕以求本。从病邪性质来讲，痰饮当属阴邪，阴邪最易伤人阳气，故治阴邪当用阳药，这与张仲景“以温药和之”的治痰原则是一致的。茯苓甘淡，桂枝辛温，白术苦温，甘草甘平，共使苓桂术甘汤的“方性”为“甘温之性”。水饮之邪具有得温而行的特点，以甘温的“方性”既可振奋虚弱脾阳以防生新痰，又可温化已生之痰湿，标本兼顾，痰饮得散，内耳眩晕的病理基础祛除则诸症可消。苓桂术甘汤的“方势”为固护中焦、可上可下，固护中焦主要体现在恢复脾胃左升右降，其向上之势可发散水饮之邪，且内耳眩晕病位在头目清窍，向上的作用趋势还可助药力上达病所，其向下的趋势则为恢复水液运化的同时给病邪以出路，如茯苓渗湿可引水邪从小便而出，桂枝平冲降逆亦能体现向下的作用趋势。金代医家成无己在《注解伤寒论》分析“头眩”等症状时，也是基于“表虚阳不足”“里虚气上逆”的角度，并且称苓桂术甘汤可以“生津益阳”“行阳散气”[27]。综上可见，以“四位一体”理论分析此方与内耳眩晕的关系较为贴切。

3 典型病案

杨某，女，40岁，2020年12月8日初诊：主诉眩晕1月余，发作时站立不稳，伴恶心呕吐。1个月前起床时突发眩晕，持续时间30 min左右，其恶心感较为强烈，头部MRI未见异常，于当地医院行甘油试验检查等，诊断梅尼埃病。现病史发作性眩晕，有天旋地转的感觉，常伴恶心呕吐，时呕吐涎痰，近日自觉耳鸣，周身倦怠乏力，胃口差，大便略溏，睡眠尚可；舌质略胖边有齿痕，苔白腻，脉弦滑稍沉。无自发性眼震，无脑膜刺激征，MRI内耳成像经静脉内淋巴钆造影显示前庭积水，结合既往史明确诊断。西医诊断梅尼埃病，中医诊断眩晕，属痰饮中阻型。处方以苓桂术甘汤加减：茯苓20 g，桂枝18 g，白术12 g，甘草12 g，法半夏12 g，生姜15 g，泽泻9 g，砂仁9 g，天麻12 g，陈皮12 g，14剂水煎服，每日1剂。2020年12月22日二诊：眩晕发作频率降低，发作时恶心感有所缓解，大便成型，上方去砂仁，续服14剂，后随访诸证均有改善且未再复发。

按语：该患者发作性眩晕，经现代医学诊断为梅尼埃病，根据梅尼埃病的发病机制以及本案的临床表现，如发作性眩晕伴呕吐涎痰、周身乏力等，判断其为湿阻中焦脾胃的类型，结合大便稀薄与胃口差等其他表现，可佐证脾阳虚，而舌边齿痕、脉滑也提示体内有水湿，因此用苓桂术甘汤为治疗主方。茯苓、桂枝、白术、甘草温脾阳的同时可利痰饮水湿，标本兼顾。因患者眩晕时伴有恶心，故加入半夏、生姜，取小半夏汤止呕之意。其胃口较差，加入陈皮开胃行气，大便稀薄则加入砂仁以温中调脾。考虑苓桂术甘汤较为平和，恐利水力度不够，加入泽泻以增强功效。另现代药理研究显示，泽泻水提物及醇提物的利尿作用显著[28]。天麻主治头眩，以此来引诸药上行脑部，可直达清阳更好地发挥疗效。诸药相配，标本兼顾，共奏治疗痰饮眩晕之功。

4 结语

经方因严谨的组方特色以及显著的疗效对中医学的发展产生较大的影响，因此后世对经方多有研究，但研究角度不尽相同。本文基于“四位一体”理论探讨经方研究的思路，主张“性、位、势、证”4个维度解释经方的内涵，以苓桂术甘汤为例，得出该方的“方性”为甘温，“方位”以中焦脾胃为重点作用部位，“方势”以补固中焦为主，上下四布但侧重于向下，“方证”则对应“脾阳虚痰饮水湿内停”所致诸证。并结合“四位一体”理论的认识，讨论苓桂术甘汤治疗内耳眩晕的机理，从理论到临床，较为全面地展现了该经方的立体面貌，为经方的研究提供了一种思路，有待于进一步挖掘提高。