从肾论治帕金森病便秘❋

刘鑫雨，岳利峰，马 培，李志更，刘 林，周宇馨，刘 阳，吴柔燕，贾岳津，胡天时，陈 颖△

(1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.中国医学科学院药用植物研究所，北京 100193；3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

帕金森病(parkinson’s disease，PD)又叫震颤性麻痹，是一种好发于中老年的慢性中枢神经系统变性疾病，临床起病隐匿，进展迅速，发病率、致残率高[1，2]。流行病学调查显示，PD患病率随年龄增长而显著增加，并在50岁后急剧上升，在80岁以上人群中患病率为1.663%[3]。便秘是PD最常见、持续最久的前驱非运动症状，被认为是疾病早期标志之一，其出现早于典型运动症状数十年甚至更久[1]，部分患者已出现中脑多巴胺能神经元的变性坏死。便秘症状的长期存在严重威胁着患者的生活质量和身心健康，增加了疾病的患病风险，还影响着疾病整体治疗效果[4]。

1 PD便秘治疗的必要性

1.1 协助早期诊断，把握治疗先机

便秘作为PD最突出的前驱症状，可协助临床早期诊断，尽早干预治疗，从而降低患病风险，提高疗效。早期针对大众的帕金森相关风险综合征(PARS)的研究[5]及帕金森症状评定量表、结局量表等均将便秘等前驱非运动症状作为PD的评价指标，联合超声、功能神经影像(如多巴胺转运体显像)等提高诊断率。

1.2 协助疾病治疗，提高整体疗效

西医治疗PD便秘以对症通便为主，较难从根本上缓解症状，且长期应用多巴制剂会诱发或加重便秘等非运动症状。近年来研究发现，中医药、粪菌移植(FMT)、口服益生菌等方式治疗便秘症状的同时，对睡眠质量、心理状态和震颤、肌强直等典型运动症状也有显著改善，可增强西药疗效，减少剂末波动、开-关症状和异动症等不良反应的发生。薛刘军等[6]对22例PD便秘患者进行粪菌移植(FMT)治疗12周后，每周自主排便次数、Wexner评分、PDQ-39问卷评分、PAC-QOL量表评分均明显改善(均P<0.01)，临床有效率为100%。

Staffan等[7]证实，肠道中α突触核蛋白(α-synuclein，α-syn)可从肠道通过迷走神经通路到达脑干迷走神经背侧运动核影响中枢多巴胺的合成，同时肠道异常代谢产物的堆积也可以通过脑肠轴影响中枢稳态，因此便秘症状和疾病整体的发生发展密切相关，PD便秘治疗很可能通过脑肠轴或迷走神经通路等途径延缓疾病进展，近年来相关研究越来越受到国内外的重视。

2 肾与PD便秘的联系

PD便秘的病标在大肠，但病本在肾，肾开窍于二阴，司魄门启闭；魄门亦为五脏使，肾为五脏之根，食物消化、吸收、排泄的过程由肾全程管控。《素问·上古天真论篇》云：“男子五八，肾气衰……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰”，随着年龄增长肾中精气不断亏耗，或肾阴亏肠腑失于濡润，或肾阳虚肠腑运化无力而便秘。

2.1 肾虚魄门启闭失司

肾为五脏之根，肾开窍于前后二阴，司魄门启闭。魄门为传化之器，下传五脏浊气，排泄代谢废物，使浊邪不犯神明；魄门亦为五脏使，魄门启闭依赖五脏之气的调节。肾气充盛则五脏气机充盈和顺、魄门启闭有序；肾虚则五脏气机懈怠不舒，魄门启闭失于主宰，代谢产生的水液糟粕不能排泄，久久壅塞损脑伤肾。

2.2 肾虚大肠传导失常

肾与大肠同居下焦，肾司二便，大肠为传导之府，其功能有赖于肾阳的温煦和肾阴的濡润。肾精充足肾阴肾阳则肠腑濡润，大便通畅。临床PD便秘的基本病机多因肾气亏虚或肝气郁结，无力推舟，肠道动力不足，糟粕内停；或肾阴不足，无水行舟，肠腑失润；或肾阳亏虚则命门火衰，阴寒内聚，失于运化，导致大便排泄障碍。

2.3 肾虚饮食物代谢失调

食物的消化排泄中所有脏腑功能活动均受肾的统帅和资助。“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。随着后世认识的不断深入，肾为胃之关的重要性不仅体现在水液代谢方面，而与饮食物消化吸收的整个过程息息相关。胃肠消化吸收的水谷精微通过脾输布至全身，代谢产物则下注膀胱、大肠并通过二阴排出体外，整个过程中所有脏腑的功能活动都受到肾的统帅和帮助。

2.4 肾虚脑腑失充

《灵枢·经脉》：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾为生髓之官，脑为聚髓之海，肾精可以化生肾阴肾阳，肾阴的濡润和肾阳的温煦共同维持各脏腑功能活动，并向上充养脑腑。肾虚则髓海失充，脑神失养，出现中枢的慢性退行性病变，对肠道活动、相关腺体分泌的调控失常而出现便秘，疾病的后期还常见淡漠呆滞、喜怒无常等脑神失养的表现。

2.5 久病及肾

肾为先天之本、阴阳之根，肾阴肾阳又名元阴元阳，是全身阴阳之根本，是主宰生命活动的原动力。《景岳全书·命门余义》：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”[8]，病邪久羁耗损肾中精气，五脏阴阳平衡失衡失调而发病。临床诸久病不愈疾病多从肾入手，滋补肾阴，温补肾阳以助五脏之本，阴阳得助常有良效。

3 从肾分期论治PD便秘

《景岳全书·新方八阵》：“凡病涉虚损，而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用”[8]678，PD便秘的患者尤以中老年为多，肾虚五脏功能衰惫为本，治疗切不可用承气汤类攻下伤正。PD便秘的治疗应着手于肾，调治根本，寓通于补，兼调气机。“肾气化则二便通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二便调，肾气虚则二阴不禁”，治疗以肾阳亏虚者辅以温肾助运，精血不足者辅以增液行舟，使五脏六腑功能得助，对PD便秘症状和运动症状均有很好的疗效。

3.1 早期补虚损、调气、通肠腑

PD便秘以五脏虚损为本，早期常见肝肾阴虚、肠腑失于濡养。《临证指南医案·便闭》有云：“高年下焦阴弱，六腑之气不利……不得大便”[9]，“六旬又六，真阴衰，五液涸”[9]210，治疗中不可妄加攻伐，临床以济川煎合五仁丸温养肝肾、增液行舟并贯穿治疗全程，疗效满意。五仁丸性缓而不伤正，药物毒性、刺激性较小且药效持久，以4味质润多脂的药物润肠通便，同时加陈皮理气行滞，推动肠腑运化。济川煎中以肉苁蓉补肾填精的同时，可滑肠腑结粪，且不似龟甲胶等血肉有情之品过用易滋腻碍脾。治疗研究发现，肉苁蓉所含总寡糖可以显著增加便秘小鼠粪便水分含量，总寡糖、半乳糖醇和去半乳糖醇显著促进小肠推进运动，肾阴虚、肾阳虚便秘均可选用[10]；牛膝补肾填精，《本草汇言·卷之四》云:“牛膝体燥性润”[11]，性善下行以通肠腑之结并引诸药物下行；当归补血活血又润肠腑之燥，为血中之气药，补而不滞；便秘内结不通日久必兼浊邪内蕴，以泽泻降利浊邪，邪去正安，同时利水渗湿，合用通便药物从二便给邪以出路；通便下行的同时伍以少量升麻轻清上提，升降并用舒达全身气机，欲降先升疗效更佳；若体实者可加枳壳行气通便，推动肠道积滞下行，若年老体虚者可不予枳壳，加少量首乌、熟地等滋补肝肾，诸药合用通补兼施，虚实合治，共奏补精血、调气通便之效。

3.2 中后期增强行滞通便之力并固护阴液

久秘则风、火、瘀等内生，肠腑更添燥热，便秘进行性加重，同时累伤气血影响脏腑生理功能，常见震颤、肌强直、运动迟缓等运动症状，日常生活能力严重受损。治疗在济川煎的基础上合增液承气汤加大固护阴液、通下积滞的力度，其中玄参咸寒润下，麦冬养阴生津，生地滋阴壮水，三者合用滋阴润肠之效宏，积滞化热明显者增大玄参用量。若火热不甚者减少玄参用量，给予麦冬、熟地、龟甲、黄芪、党参等补养气阴的药物固护正气；以大黄、芒硝软坚润燥，增大攻下肠腑实积的力度，红花、三七及全蝎、蜈蚣等虫类药物活血通络，佐槟榔、木香、枳壳等行气通便，但均需中病即止，不可过量。

3.3 晚期补脏腑虚损，缓消坚积

晚期患者脏腑阴阳俱损，气血亏虚，加之久病痰、瘀、毒互结，“邪之所凑，其气必虚”，诸病理产物的存在又作为内源性致病因素，有形实邪郁结不解耗伤脏腑正气，病情缠绵不愈，患者抗病能力愈发低下且常丧失生活能力。在体虚邪羁的基础上极易感受新的致病邪气，治疗以济川煎合温脾汤加减扶助脏腑功能、控制疾病进展为根本。熟地、肉苁蓉、牛膝、党参、当归等补虚扶正；芦荟、郁李仁、火麻仁、黑芝麻等质润多脂的药物润肠通便；菖蒲、远志等芳香药物通窍涤痰；同时辨正邪之虚实，若正气虚损不甚，有形之痰、瘀、毒邪兼见，应佐适量散结通滞的药物，但不可用峻猛破伐之品。如《本草崇原·本经中品》云：“海藻，主治经脉外内之坚结……主通经脉”[12]，化在内胶着之痰；水蛭性缓，善入血脉以消坚积，伍三七行血而不伤正，使得痰浊得散、瘀血得消、毒邪得解，同时脏腑之虚得护，提高患者生活质量。

4 从肾论治PD便秘的药理机制

现代药理学研究发现，济川煎具有显著改善PD便秘的药理作用，主要通过PTGS2、PTGS1、NCOA2等6个关键靶点发挥作用，其中槲皮素(连接度：142)作为连接度最高的核心化学成分，通过调节肠胃平滑肌细胞的蠕动功能和结肠黏膜上皮水分运转显著增加慢传输型便秘大鼠的排粪量[13]。益智仁提取物、枸杞子中生物碱类、氧化物歧化酶等药理成分具有保护神经、抗衰老、减少神经元死亡等药理作用[14]；地黄多糖、熟地含药血清、鹿茸精、枸杞多糖可以促进骨髓间质干细胞向神经细胞的分化。左归丸、地黄饮子等滋阴补肾的方药较其他类型的方药更能促进神经干细胞的增殖，提高细胞的存活率，为补肾治疗PD便秘提供了一定基础。

5 从肾论治PD便秘可提高临床疗效

郭小草[15]通过对30例PD便秘患者在西药治疗的基础上给予济川煎加减，结果通便有效率53.3%，显著高于对照组6.7%，同时生理、社会心理、满意度等便秘相关生活质量均得到改善；程永华等[16]对90例PD便秘患者在常规治疗和服用乳果糖口服液的基础上加用补肾滋阴润肠方，结果通便有效率91.11%，显著高于对照组72.22%；惠振等[17]对68例PD便秘患者在口服美多芭、酚酞片基础上给予加减地黄饮子，结果通便有效率95.59%，显著高于对照组83.82%。

6 名家医案

田金洲院士增液汤加减治疗PD便秘案：张某某，女，72岁，主因“反复便秘3年”于2013年12月4日就诊：既往PD病史4年，反复便秘，便行艰难，3～4 d一行，经许久努力可解出大便，腹微胀不痛，乏力气短，舌淡苔白少津，脉沉无力。中医诊断便秘，辨证属气阴两虚、血虚肠燥，治以益气养阴、养血润肠通便。方药：黄芪50 g，生白术30 g，当归30 g，白芍30 g，元参20 g，生地30 g，枳实15 g，肉苁蓉20 g，厚朴10 g，生甘草6 g，14剂水煎服，每日2次。复诊：便秘改善，2 d一行，排便较前有力，舌淡苔白，脉沉无力，改生地为熟地，加山萸肉、石菖蒲，继续服药。1个月后三诊：患者便秘症状明显改善，排便有力顺畅，舌淡苔白，脉沉较前有力，此时大便可每日一行，排便较易，效如前法，续服1个月[18]。

PD便秘以虚秘多见，患者多长期服用多巴制剂、番泻叶或大黄等泻物耗伤正气，或年老体虚，“无水行舟”或“无力行舟”。治疗应补其虚损，不可使用“硝、黄”等苦寒峻下之品。本案在增液汤的基础上先升降气机，通利肠腑，后给予熟地、山萸肉等补益肝肾之精，标本兼顾，提高疗效。

7 结语

便秘是PD发生发展的重要危险因素，究其原因多为先天不足或后天久病，肾虚精血不足，肠腑失于濡养，在此基础上由于阴阳偏颇、气血阻滞不通、病理产物堆积等变生诸证。以补肾为基，肾阳亏虚者温肾助运，精血不足者增液行舟，肾气不足者补肾固摄津液。在改善便秘症状的同时对PD运动症状的治疗也有一定的帮助，可显著提高患者生活质量。