高瞻辨治前列腺癌根治术后尿失禁经验探析❋

张泽家，高 瞻，陈豪特，王建文，邵魁卿，孟 军，李 丁

(1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020)

根据国际癌症研究机构发布的2020年全球癌症统计报告，2020年全球新发前列腺癌(prostate cancer, PCa)病例约143.5万人，占所有新发癌症病例的7.3%，在男性恶性肿瘤发病率中位居第二位[1]。根治性前列腺切除术(radical prostatectomy, RP)是治疗器官局限性及局部进展期前列腺癌最有效的方法之一，但术后常见的尿失禁严重困扰广大医患[2]。由于不同医疗中心患者年龄、种族差异、术式、术者经验以及对前列腺癌根治术后尿失禁(post-prostatectomy incontinence, PPI)定义等存在差异，PPI发生率在2%～87%[3]。局限性及局部进展期PCa预后较好，生存时间较长，术后控尿功能的恢复对患者生活质量具有重要影响[4]。目前指南推荐的PPI治疗方式仅有盆底肌肉功能锻炼和人工尿道括约肌植入术，但盆底肌肉功能锻炼中部分患者训练不规范或强度不足，个体疗效差异较大；人工尿道括约肌植入术作为异体植入性操作，存在另外的并发症风险，患者接受度差，现尚缺乏非常合适的药物治疗[4]。中医药对于PPI的治疗具有独特优势，其不仅可通过患者术后漏尿的特殊情况辨病论治，还可根据患者排尿症状及全身症状、体征进行辨证论治，但目前国内应用中医药治疗PPI的报道仍较少，仅少数学者以桑螵蛸散加味进行治疗[5，6]。高瞻另辟蹊径，针对RP术后患者生理结构的特殊改变，将整体辨证与局部辨证相结合，认为PPI以脾肾气虚为本，瘀血内留为标，以中气下陷为中心环节，立“补中益气、益肾固摄、活血化瘀”之法，以补中益气汤为基础加减化裁，治疗PPI疗效显著。笔者有幸侍诊，现浅析高瞻辨治前列腺癌根治术后尿失禁临床经验如下，以期为临床开拓思路，提高疗效。

1 病因病机

1.1 脾肾气虚为本

PPI最早出现于20世纪40年代，即爱尔兰医师Millin第一次报道耻骨后根治性前列腺切除术(radical retropubic prostatectomy, RRP)之后[7]。古代中医对于本病并无认识，但根据患者尿液不自主地自尿道口流出的漏尿症状，可属于中医“遗尿”“遗溺”“小便不禁”等范畴。《素问·咳论篇》：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”[8]148，咳而遗溺是PPI的典型表现，此言点出PPI与肾相关。《诸病源候论·小便不禁候》记载：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也”[9]，进一步指出肾虚是小便不禁的重要病机。《杂病源流犀烛·小便闭癃源流》：“脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也”[10]，则提示脾虚在尿失禁中具有重要地位。立足当下，PPI患者多为老年男性，常见脾肾气虚且PPI手术时间较长，损伤范围较大，术前术后禁食水，脾肾气虚的程度术后可进一步加重，故术后易发生尿失禁。现代研究表明，年龄越大术后越易出现尿失禁[11]，同时肥胖和缺乏运动等中医认为，脾肾气虚体质者也预示着术后更高的尿失禁发生率[12]，均为脾肾气虚易致PPI的佐证。

1.2 瘀血内留为标

脾肾气虚是PPI患者的根本原因，但其直接原因来自手术所造成的金刃损伤。常规RP手术范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部[13]，术中解剖不清、出血、缝扎、止血等操作均可能损伤控尿尿道、盆底肌肉、韧带、筋膜及神经血管束等，从而导致尿失禁[14]。组织损伤可通过健脾益肾等补益之法促其新生，而术中出血、止血所形成的瘀血则需活血化瘀、祛瘀生新，故高瞻在PPI的辨治中以脾肾气虚为本，以瘀血内留为标，治疗时补中益气、益肾固摄、活血化瘀同举，标本兼顾。

2 治则治法

2.1 补中益气，益肾固摄

对于PPI当代学者多从脾气不足、肾气不固、膀胱失约等进行论治[6,15]。结合PPI的特殊发病机制，高瞻认为脾肾气虚是PPI的根本原因，膀胱失约是其直接结果，但其中心环节是中气下陷，此乃脾肾气虚致中气无源之故，中气下陷不能托举膀胱，膀胱痿软受压而溢。PPI病位在膀胱，而致使膀胱病变之源头在“中气”。正如《灸法秘传·遗溺》所言：“遗尿者，中气虚衰，不能摄固所致也。[16]”《灵枢·口问》也提到：“中气不足，溲便为之变。[17]”现代医学研究同样认为，手术导致的耻骨前列腺韧带及狄氏筋膜松弛是PPI的重要原因[18，19]，与中气下陷不能托举膀胱有异曲同工之处。故临床处理PPI时需重视“中气”在其中的地位，选取补中益气之方健运脾气。针对PPI患者肾虚的基本病机，考虑其均罹患前列腺癌病史，具有雄激素相关的特殊发病机制，不可妄用温补肾阳之品，故一般选用益肾之品少且平和，仅以固摄为主。

2.2 活血化瘀，寓通于补

活血化瘀法是高瞻辨治PPI的独特经验，其思想来源于术中所见。传统的RP多采用耻骨后根治性前列腺切除，目前腹腔镜下根治性前列腺切除术逐渐普及，近年机器人辅助下的前列腺癌根治术也逐渐增多。随着手术技术的成熟，外科医师不断创新手术入路方式与术中保留范围。然种种方式方法的更迭，终以切除前列腺为目标，其中金刃离断、气血绝流导致瘀血内留则是尿失禁的直接原因。目前外科医师术中注重保护血管神经束，使得尿失禁的发生率有所降低，但组织离断、高温止血、结扎止血等导致微小血管闭塞，纵使尿道吻合后其中依然存在着气血运行障碍。这也是手术范围愈广，尿失禁发生率愈高的重要原因。

基于以上的微观辨证，高瞻用药重视活血化瘀，其中又取祛瘀生新为要，且在跟诊中告诫切勿破血逐瘀，诸如三棱、莪术、水蛭等药物需慎用。前文已述，PPI本在脾肾气虚，且术后出血同样是PPI术后的重要并发症，破血逐瘀不仅耗气伤血，也易诱发术后出血。活血之目的在于生新，新血得生组织得以濡养，方能恢复如常，同时健脾益气之药的应用同样也在推动生新复旧，所谓“气血同源”，气血相承，寓通于补。

3 专病专方专药

临床许多患者四诊合参并不得脾肾气虚之症，而通过外在表征也无辨瘀血内留之证。这样的情况下，如何处方用药，高瞻指导我们通过现代医学手段的所见所得，去假存真，专病专方。随着现代医学的不断发展，临床医师对疾病的认识愈发清楚，进而病名病种不断细化。只言尿失禁断无专方之理，而言前列腺癌根治术后尿失禁，患者基本皆为老年男性、手术致病、漏尿症状、前列腺癌病史的共性，病人、病因、病症基本确立，故可以专方治之。

专方不必专于一固定之方、专于一法，灵活加减方是临床实用之道。补中益气、益肾固摄、活血化瘀之方即高瞻治疗PPI之专方。针对患者中气下陷的基本病机，他选取补中益气汤作为PPI治疗的基础。针对PPI患者为老年男性，有前列腺癌病史、雄激素相关的特殊肾虚表现，选用具有固摄作用且性味平和的益肾药物。针对患者手术致瘀的特殊致病原因，避免活血破血，力图祛瘀生新。

枳实、天花粉、茯神三药为高瞻治疗PPI之专药，其中枳实味酸收涩，常用于治疗脏器下垂。现代研究认为，其具有提高肌肉强度的作用[20]，故取其促进盆底肌修复、改善膀胱功能。高瞻以枳实为君药的芪实颗粒临床用治压力性尿失禁，临床RCT研究证实疗效颇佳[21]。天花粉味甘微苦、性微寒，临床常用于清热泻火、消肿排脓。《神农本草经·栝楼》：“主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。[22]”关于“绝”的解释，《说文解字》言：“绝，断丝也。[23]”《广雅》：“绝，断也。[24]”“续绝伤”可谓正中PPI之病机，RP术中完全切除前列腺导致尿道断绝，后虽断端缝合，但尿道断端的损伤短时间内难以痊愈，天花粉的应用有助其愈合；茯神味酸性平，有宁心安神之功，PPI患者普遍罹患肿瘤、准备手术、术后漏尿的多重“打击”，肿瘤术后并发症的出现往往令患者紧张焦虑，安神之药有助于患者更好地休养康复，“以人为本”的施证用药是临床取效的关键所在。

4 典型病案

患者，男，65岁，2021年1月25日初诊：主诉PSA升高2月余，RP术后漏尿4 d。患者2020年11月体检发现TPSA 8.140ng/mL。2020年11月23日于北京朝阳医院就诊，复查TPSA 7.306 ng/mL，查前列腺超声示前列腺增大，大小4.6×4.9×4.1 cm，双侧外周带低回声结节；右侧中央带近边缘可见0.7×0.6 cm低回声，边界不清，内回声不均匀，可见少量血流信号，占位待排。后行前列腺核磁检查提示，前列腺右侧中央叶异常信号影，恶性不除外；双侧外周带异常信号源，占位与前列腺炎待鉴别。2020年12月21日，于北京朝阳医院行超声引导下经直肠前列腺穿刺手术，术后病理示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分3+3=6分。2021年1月7日于北京朝阳医院行腹腔镜前列腺癌根治术，手术顺利。术后病理示(前列腺)前列腺腺泡腺癌，Gleason评分3+3=6分，伴高级别PIN。累及双侧前列腺，未累及尿道及双侧精囊腺及输精管，可见神经侵犯。双侧输精管断端、尖部断端、底部断端及烧灼缘未见肿瘤细胞。淋巴结未见癌转移(左侧闭孔淋巴结)0/7(右侧闭孔淋巴结)0/4。2021年1月21日拔除导尿管，即日出现尿失禁、咳嗽、打喷嚏等腹压增加时漏尿，每日用3尿垫(pad)。

刻下症见体型中等，面色少华，神清，精神稍弱，唇色稍淡，语低声微。咳嗽、打喷嚏等腹压增加时漏尿，3pad/d，站立位加重伴尿频，白天5 min-1 h排尿1次，夜尿3-4行，无肉眼血尿，无排尿困难，无尿急尿痛，纳可，眠可，大便调。舌淡苔薄白，脉沉细。西医诊断前列腺癌根治术后尿失禁，中医诊断遗溺，辨证属中气下陷、脾肾气虚、瘀血内留证。治宜补中益气、益肾固摄、活血化瘀。处方：生黄芪30 g，生白术30 g，升麻6 g，柴胡6 g，枳实30 g，白芍30 g，天花粉30 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹参30 g，五味子15 g，麦冬10 g，覆盆子15 g，煅牡蛎30 g，茯神30 g，14剂水煎服，每日1剂，浓煎早晚饭后0.5 h各100 ml温服。

2021年2月8日二诊：面色增润，精神转佳，唇色淡红，语声增强。漏尿明显好转1pad/d，尿频好转，白天排尿1 h1行，夜尿3行，稍口干，纳可，眠好转，大便调。舌淡红苔薄白，脉沉细。守方减升麻，改生白术15 g，加分心木6 g，金樱子15 g，14剂服法同前。

2021年2月25日三诊：面色红润，精神可，唇色淡红，语声如常人。漏尿进一步好转，仍1pad/d，但漏尿量及漏尿次数较前进一步减少，尿急改善，尿频好转，白天基本正常，夜尿2～3行。舌淡红苔薄白，脉沉。前方减天花粉、柴胡加党参15 g，14剂服法同前。

2021年3月11日四诊：漏尿再度好转1pad/d，仅少量漏尿，以作预防，尿频尿急基本消失，夜尿1行，舌淡红苔薄白，脉沉。前方加当归10 g，14剂服法同前。

2021年3月25日五诊：偶极少量漏尿，可停用尿垫，无尿频尿急，无排尿困难，纳眠可，大便调。舌淡红苔薄白，脉沉。处方：生黄芪15 g，生白术15 g，党参15 g，枳实15 g，白芍15 g，天花粉30 g，川芎10 g，赤芍15 g，当归10 g，丹参30 g，五味子10 g，麦冬10 g，覆盆子15 g，金樱子15 g，煅牡蛎30 g，14剂服法同前。

2021年12月17日随访，患者无漏尿且起居如常。

按：本案患者为老年男性，初诊时面色少华，神清，精神稍弱，唇色稍淡，语低声微，乃脾虚见证；咳而遗尿伴尿频，乃肾虚不能收摄。患者脾肾气虚明显，故方中以生黄芪为君健脾益气，合生白术、升麻、柴胡，取补中益气汤之意补中益气、升提脾气；麦冬、五味子合丹参补益之力，取生脉饮之意，益气养阴；覆盆子、煅牡蛎益肾固摄，此9味药补益脾肾以治本。川芎、赤芍、丹参等养血活血之药祛瘀生新以治标；白芍养阴柔肝，合健脾之甘药可酸甘化阴，此外五味子的应用同样暗含此意，养阴以生血。枳实、天花粉、茯神用以调膀胱、续绝伤、宁心神，乃专病专药。二诊时患者口干初现，生白术性燥，有利水之力，故减轻生白术用量；但患者诸症好转，且漏尿、尿频仍存，故效不更方，加分心木、金樱子加强益肾固摄之力。三诊加党参，四诊加当归，在患者未出现明显补益过盛的情况下，逐步增强补益之力，避免“虚不受补”。其中二诊三诊均未再添加活血之品，四诊时患者已术后2个月，方加辛温发散之当归，加强养血活血之力，而无出血之虑。五诊几愈，减量继服，用以善后；天花粉“续绝伤”之用，有助于术中损伤的恢复，但此药同时存在治疗“身热，烦热，大热”的寒性作用，不可久服，避免滑泄，故三诊四诊暂去之，五诊复加。该案诊治全程以补中益气汤为基础补中益气，健脾升提，取《素问·至真要大论篇》“下者举之”[8]335之意，同时兼顾益肾固摄、活血化瘀、专病专药，使患者膀胱得司，漏尿得愈。

5 结语

在PPI的诊治过程中，高瞻衷中参西，基于PPI患者普遍存在“老年男性、手术致病、漏尿症状、前列腺癌病史”的特点，专病专方专药，以补中益气汤为基础补中益气，升提膀胱；佐以益肾固摄、活血化瘀，且注意顾护雄激素致病的特殊性及术后出血的可能性，不妄温肾，祛瘀生新；另加枳实、天花粉、茯神用以调膀胱、续绝伤、宁心神。高瞻诊疗PPI的思路提示我们临床工作中，需在辨证论治的基础上，着眼于疾病特点，针对起病过程、病前病后生理变化等内容施治，方能提高疗效。“专病专方专药”是目前专科诊疗的趋势，但临床情况纷繁复杂，仍需辨病、辨证、辨症相结合，根据患者的特点进行药味、药量加减。