王国斌“从脾理心”治疗冠心病思路与经验❋

王浩然，赵 赟，李少康，高 娜，姚 涛，王园园，车志英

(河南中医药大学，郑州 450046)

冠心病是当今严重危害人类健康的重大疑难疾病之一，具有发病率、致残率、复发率、病死率高,并发症多等特点，发病呈逐年递增、年轻化趋势[1]。近年来无论是药物治疗还是介入治疗都得到很大的发展，经皮冠状动脉介入术虽能解决局部血管的狭窄问题，但冠心病发生急性心梗后1年的致死率与复发率高达30%[2]。有证据表明，中医药在缓解心绞痛、干预冠状动脉介入术后再狭窄、防治再灌注后无复流、心肌梗死二级预防等方面具有一定的临床优势。中药可通过扩张冠状动脉、逆转冠状动脉斑块和促进血管生成来缓解心绞痛[3]。王国斌教授为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学及科研40余年，诊疗此病以“五脏相关论”为基础，整体审察，病证结合，辨析其病因病机，提出“从脾理心”的辨治冠心病思路，遣方用药，临床疗效显著。笔者有幸随其临诊，受其教诲，现将其临床治疗冠心病的经验做以下总结。

1 “从脾理心”的理论依据

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛病”范畴，是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷隐痛、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心[4]。汉代张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》提出：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”其把胸痹的病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳虚、阴邪上乘、邪正搏结所致，为本虚标实之证。以气血而言，则气主动属阳，气虚之甚则为阳虚，故阳虚必为气虚的发展，所以本病发病之本，气虚是必然的。所谓“阴邪”，有痰浊、阴寒、瘀血、气滞、食积等，但究其本源则无不由乎气。

王国斌认为脾胃居中焦，是人体气机升降的枢纽。枢机不利则清阳不升、浊阴不降、痰浊壅塞上焦，胸阳不布、气血不畅则发为胸痹。就经络络属而言，脾之支脉“复从胃，别上膈，注心中”，通过胃之大络与心经相互络属。《脾胃论》中“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉”[5]，指出脾运化水谷精微，散精入心濡养心脉，而心行血化赤、心气调和可濡养脾脏、助脾运化。另一方面，心主血依靠宗气的“贯心脉行气血”功能，推动血行运行全身，因此心脾两脏在生理上有相互协同作用。“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……五脏之气不生……其治肝心肺肾有余不足”[5]20，指出脾胃气血生化不足易致心失所养，体现了心脾之间病理上的密切联系，脾病亦可致心病。《黄帝内经》中早有“脾心痛”“肾心痛”之说，且心、脾两脏为母子关系，生理病理上相互影响、相互传变、母病及子、子病及母。

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃衰则诸病丛生，可导致心气、心血不足、心失所养促使心脏疾病发生[6，7]。脾主统血，脾气散精上行入心化而为血，心主血脉须借脾气化行血，脾不统血日久血停成瘀。脾主运化水液精微，脾运失司日久水湿停聚而成痰浊，均可形成导致冠心病发生的病理产物“痰”(湿)。且血液运行有赖于宗气的推动，脾胃虚弱则气血生化不足，宗气乏源则心血不行，终成气虚血瘀则易形成冠心病心绞痛发作；脾胃居中焦，枢机不利，升降失职，出现阳气不用、阴气上逆，即痰浊壅塞上焦，胸阳不布，气血不通，均可引起冠心病心绞痛或梗死的发生[8，9]。总之，脾胃功能失常是冠心病发病的重要病理机制。一是脾胃气结，枢机不利，运化失健，津液不布，聚湿成痰，阻塞气机，血流郁滞，心脉痹阻；二是中阳不足，寒邪乘虚而侵，寒凝气滞，心脉痹阻；三是脾胃虚弱运化无力，气虚血瘀，心脉失养，或瘀与痰结痹阻心脉。

2 “从脾理心”的辨证概要

冠心病辨证多从本虚和标实两方面入手，本虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚、气阴两虚、阴虚阳亢，标实包括痰、水、气滞、血瘀、寒凝、热盛、食滞、痰瘀互结，诸本虚证与标实证又可兼见，呈现虚实并见、寒热错杂之证，所以冠心病临床分型纷繁复杂，分型有3型到14型多少不等，多数冠心病患者均表现有脾胃功能的异常。

王国斌认为在冠心病辨证过程中，应在抓住“阳微阴弦”主证的基础上，重视脾胃虚与寒对冠心病的影响。如脾虚气弱、心脉痹阻可出现胸闷、面萎黄、神疲乏力、食少纳呆、脘腹胀满、便溏等；脾胃虚弱、心脉失养可兼见心悸怔忡、失眠健忘、多梦易惊等；脾胃虚寒、血脉凝滞可兼见食后胀满、四肢不温、喜热饮、或大便溏泄等。若形体肥胖，胸闷心痛，兼见身重、晕眩、心悸、舌胖大、苔滑或腻或垢浊、脉滑，多为脾胃虚弱，湿化为痰，痹阻血脉。另外，肝疏泄功能对心、脾均有直接影响，若兼有两胁胀痛、头痛、与情绪波动相关的纳食减少、食后胀满，多为肝气郁结，脾失健运，血脉受阻之冠心病。

3 醒脾和胃是“从脾理心”的基础

现代中医临床治疗冠心病多从《金匮要略》“阳微阴弦，即胸痹而痛”论治，如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白桂枝汤。脾为后天之本，化精微而生气血，气旺血足则滋五脏六腑，上行可养心血、助心气、通心脉而生生不息；下行可扶助肾之阴阳，精充血足，上济于心而生生无穷，神形皆足。正如《备急千金要方》中所述：“心劳病者,补脾以益之,脾旺则感于心矣”[10]，可见健运脾气可助温养心脉。王国斌认为临床治疗冠心病不仅限于辛温通阳，泄浊豁痰，补益心之气阴，应同样重视“从脾治心”，脾(胃)得运，气血化生充足，心脉得养，且无浊痰留滞于内，使心功能活动恢复，则可“子助母气”疗效更佳。脾胃是人体气机升降的枢纽，醒脾和胃可快速恢复发作期脾胃的枢机功能，使清升浊降，脾升胃降，枢机通利则助无形之气化有形之水，水津四布则气顺痰消，瘀血自散。稳定期再施以补益脾胃，敦实脾土，健运中焦气机，无论痰湿、瘀血还是气虚患者皆可从脾论治而获效。

4 遣方用药经验辑要

在治疗冠心病时，王国斌不舍《金匮要略》之瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等通阳散结、祛痰宽胸，且认为此二方合用治疗痰湿阻闭型冠心病绝佳。瓜蒌、薤白为伍以阳通阳，苦寒尽摒，化上焦结聚之痰浊，散胸中凝滞之阴寒，宣胸中阳气以宽胸[11]。王国斌治疗心病擅用丹参饮活血祛瘀，心胃同治，以丹参、砂仁、檀香三药活血化瘀而不伤气血，醒脾化湿而行气止痛，体现“心”病从“脾胃”论治独特的“五脏相关论”思想[12]。方中重用丹参直走血分，活血化瘀止痛而不伤气血；配伍辛温芳香檀香、砂仁，檀香散寒止痛，善通结滞，砂仁擅醒脾气而化湿行气止痛，全方药味虽简但配伍得当，能行气、活血、行津，药性平和，气血并治，为袪瘀止痛良方。除此，对脘闷不舒明显者常配以石菖蒲，加强理气和胃、化湿醒脾；湿浊蕴结者，可配合平胃散和三仁汤化湿醒脾；兼高脂血症加炒山楂；兼见肝气不舒症状，可加郁金、香附、合欢皮。待邪去痛减后再合用六君子汤等补益之品益气健脾、养阴补心、温阳益气，以固其本。

5 典型病案

王某，女，58岁，2019年11月19日初诊：主诉胸闷、胸痛，脘腹痞塞胀满3月余。患者诉3个月来因家事劳累，休作不定时，饮食失节，烦躁易怒，渐致胸闷、胸痛且夜间加重，甚则胸痛彻背。心电图检查提示窦性心律、下壁ST-T段呈缺血性改变。现症见心胸憋闷疼痛、动则加重，脘腹痞塞胀满不舒，嗳气时作，纳可，眠差，二便可，舌质暗，苔白腻，脉沉弦。处方：枳实10 g，薤白10 g，瓜蒌18 g，桂枝9 g，丹参15 g，砂仁10 g(后下)，檀香10 g，党参15 g，法半夏12 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，炒酸枣仁15 g,炙甘草6 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：服上方后胸闷胸痛缓解，上腹痞满减轻，嗳气消除,睡眠明显改善。舌质略暗，苔白腻，脉沉弦，上方加赤芍10 g，7剂继服。三诊：药后诸症悉减，稍觉上腹不适，舌质略暗，苔白，脉沉细。处方：瓜蒌18 g，薤白10 g，陈皮10 g，法半夏12 g，桔梗6 g，丹参15 g，砂仁10 g(后下)，檀香10 g，党参15 g，白术12 g，茯苓12 g，麦冬10 g，炙甘草6 g，10剂水煎服，每日1剂，以善其后。

按：胸部闷痛甚则胸痛彻背是冠心病的典型症状，显示病位在心，脘痞嗳气提示病位在脾胃，烦躁易怒提示病位在肝。胸闷、胸痛，脘腹痞满不舒，提示胸阳不振、气机不畅，心阳无法通达背部则胸痛彻背[13，14]；动辙加重提示患者兼有气虚，舌质暗有瘀血不化，苔白腻、脉沉弦提示患者体内有痰浊内生，故患者病属本虚标实。本案应通阳散结、祛痰宽胸，佐以活血化瘀、益气和胃安神。此患者病位主要在心，但其形成与肝、脾胃亦有密不可分的关系，故从心、肝、脾胃、痰、瘀等角度论治。初诊予以枳实薤白桂枝汤和瓜蒌薤白半夏汤通阳散结宽胸，化痰驱饮降逆，并配以丹参饮活血祛瘀，行气宽中止痛。綦向军[15]等分析数据显示，丹参是治疗冠心病本虚标实频次最高的药物，是破除心脉瘀阻的要药；党参调理脾胃化痰止呕；石菖蒲理气醒脾开胃；郁金疏肝理气；炒酸枣仁安神助眠；炙甘草补中调和诸药，既抓住了疾病的主要矛盾，也兼顾了次要矛盾，针对性强，疗效更佳。待三诊诸症缓解后，加以六君子汤以益气健脾，以固其本，脾(胃)得运，血化生充足，心脉得养，且无浊痰留滞于内，使心功能活动恢复，所谓“子助母气”，体现王国斌“治心当理脾胃”的独特学术观点。二诊患者嗳气消除，痞满明显改善，功归长于消满降逆的枳实，通阳散结、行气导滞的薤白及祛痰散结的法半夏等。加入赤芍因其舌质色暗之故。三诊以瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮、生脉饮、六君子汤4方合用，旨在减轻冠心病的诱发因素而预防心绞痛的发作。

6 结语

冠心病病位在心，然则涉及五脏，脾胃功能失调是冠心病发病过程中非常关键的因素。心脾之间在经络上存在络属，足太阴脾经“其支者，复从胃，别上膈，注心中”；生理上，二者为母子之脏，心主血，以维持脾的正常运化，脾为气血生化之源，以保障心脉的正常运行。心脾存在着相互制约、相互依存、相互协同和相生相克的错综关系，在病理上也常出现病变的相互影响和传变，脾胃气结、枢机不利，中阳不足、寒凝气滞，脾胃虚弱、心脉失养等均可导致本病的发生。

“从脾理心”论治冠心病充分体现了中医的整体观念。王国斌主张对本病的治疗当治病求本，重视醒脾和胃。在具体治疗上，对于发作期患者，主张多方合用，灵活加减，重在取其方意，而非机械照搬，以瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、丹参饮等合方加减，擅用檀香、砂仁醒脾化湿、行气止痛，调节脾胃升降恢复其枢纽功能，从而化上焦痰浊，宣胸中阳气，标本兼治，疗效显著。对于稳定期患者，治疗中多以益气健脾、温阳益气等法以固本，脾健胃和，气血周流，母受子养则脉道通利，充分体现了王国斌“心”病从“脾胃”论治的“五脏相关论”思想，为冠心病治疗提供了新思路。