宫腔粘连术后的中医治疗概况

刘佳蓉,庞思雨,林寒梅

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530001;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)

宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)又称Asherman综合征,指由于手术、炎症等物理、化学因素的影响导致子宫内膜基底层损伤,引起子宫肌壁的相互粘连,临床表现为月经量减少、闭经、腹痛及流产、不孕等[1]。近年来,随着剖宫产、宫腔操作等的增加,宫腔粘连的发病率呈上升趋势,严重影响女性生理、生殖及身心健康。对于有生育需求或有周期性腹痛症状的患者,宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)为首选治疗手段,然而术后存在较高的复发率,据报道,TCRA后再粘连率为3.1%～23.5%,其中重度粘连率可达62.5%,而妊娠成功率仅为22.5%～33.3%[2-3]。因此,如何预防宫腔再粘连、改善妊娠结局是保证手术疗效的关键。西医常用的预防方法有雌激素或雌孕激素序贯疗法、使用防粘连药物或放置子宫腔隔离屏障材料(如宫内节育器、宫内支撑球囊、透明质酸钠等生物胶类材料),虽取得了一定的疗效,但存在一定的局限性,且不良反应较多。近年来,越来越多的医家将中医的理、法、方、药运用于宫腔粘连术后的治疗中,并取得了显著疗效。本文从宫腔粘连的病因病机、中医药治疗等方面对中医药治疗宫腔粘连术后的研究进展进行综述。

1 中医对宫腔粘连病因病机的认识

中医古籍中并无“宫腔粘连”的记载,根据其主要症状,可归属于“月经过少”“闭经”“痛经”“不孕”“滑胎”等范畴。中医认为,该病病位在胞宫,胞宫为奇恒之腑,生理功能为周期性地生成与排泄月经,孕育胎儿。胞宫生理功能的正常发挥与脏腑、经络、气血密切相关。张介宾在«类经»中指出:“所谓胞者,子宫是也,此男女藏精之所,皆得称为子宫;唯女子于此受孕,因名曰胞,然冲任督脉皆起于此,所谓一源三歧也。”胞宫主要通过冲任之络与其他脏腑联系,若受金刃损伤则累及奇经八脉及脏腑,反之亦然。

姜惠中教授认为宫腔粘连的病机可分为“虚”“瘀”两个方面[4]。一方面,宫腔操作时金刃直接损伤胞宫,胞宫、胞脉受损,进而影响肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常生理功能,又因肾为先天之本,主生殖,精化生血,胞脉损伤则肾中精气受损,精血同源,精亏血少,冲任不盛,血海不充,胞宫失养,不能应时而下及濡养胞宫,此为“虚”;另一方面,患者术后体虚,加之离经之血留滞冲任、胞宫,或复感外邪,邪与血搏,瘀阻胞宫,使气血运行不畅,甚则阻塞不通,发为该病,此为“瘀”[4]。张晓甦教授认为,该病多由金刃损伤胞宫、胞脉所致,宫腔操作时金刃器械直接损伤内膜,使肾中精气受损,术后精血亏虚,加之护理不当,离经之血不祛,瘀阻胞宫,滞而成瘀,再加术后饮食、起居不当,易感湿热之邪,故该病以肾虚为本,兼夹瘀血与湿热之邪[5]。侯建峰等[6]认为,痰邪在宫腔粘连的发病机制中十分关键,金刃损伤胞络,津液外泄,凝结成痰,痰瘀互结,发为该病,痰瘀日久,损伤肾气,故该病的病机当为痰凝、血瘀、肾虚。胡小芳教授认为,宫腔粘连多为虚实夹杂之证,以肾虚血瘀多见,该病多因金刃伤及胞宫,引邪入胞宫,湿热瘀阻;或妊娠物残留,致瘀血阻滞,经水不得下;或伤及肾、冲任,致肾及冲任虚损,精血乏源,血海不能满盈,终致月经过少,经闭而不孕[7]。综上所述,宫腔粘连术后患者以肾虚为主,因虚致实,为本虚标实、虚实夹杂之证。

2 宫腔粘连的中医药治疗

2.1 辨证分期论治 辨证论治是中医诊治疾病的基本理论和思维方法,体现了中医治疗疾病的独特优势。部分医家在辨证论治的基础上,根据女性不同阶段的生理特点,提倡分期论治。裘笑梅教授认为,宫腔粘连的主要病机为肾虚血瘀,应将补肾活血贯穿治疗始终,并根据女性月经期间气血盈亏、阴阳消长的变化,采用中药序贯疗法[8]。卵泡期血海空虚,阴精不足,治宜滋补肾精、化生气血,予裘氏促卵泡方;黄体期转阴为阳,阳长阴消,治宜温补肾阳,予裘氏补黄体方;经期重阳转阴,排出经血,治宜活血调经,予裘氏催经方[8]。杨正望教授认为,部分宫腔粘连患者的病机为肝郁血虚,治宜疏肝与养血并重,方用柴归汤(小柴胡汤合当归芍药散)[9]。又根据患者的病情分期论治,酌情加减,行经期血海满溢,应因势利导,配以活血祛瘀药;经后期血海空虚,配以养血滋阴补肾之品;经间期重阴必阳,宜加用活血通络药;经前期阴生阳长,配以血肉有情之品以促进月经来潮[9]。尤昭玲教授治疗宫腔粘连主要分为行经期和经后期,行经期以“清宫”为主,治宜清热解毒、化瘀理膜,方用自拟调经方加减;经后期从“养”入手,补膜调经,方用自拟助卵方加减[10]。刘文娥教授认为,宫腔粘连病机不外乎虚、实两端,根据女性生理周期特点,分为经期与非经期,经期以通为顺,应侧重于活血行气,同时改善着床内环境,注重清热消炎;非经期应以补肾填精、益气养血为主,兼顾调膜养胞[11]。陈霞教授治疗宫腔粘连亦从经期与非经期入手,经期以通为顺,治疗以活血化瘀散结为法,非经期以补虚为要,治疗以滋肾益脾、促膜增长为法[12]。

2.2 中药保留灌肠 中药灌肠是一种中医特色外治法,使用时将中药液直接灌入肛肠,使药物由直肠直接吸收,药力可直达病所,该法体现了“上病下取”的治疗思想。中医认为,宫腔粘连术后的病理产物主要为湿、瘀,故灌肠方主要由活血化瘀、清热解毒利湿的药物组成。曾根等[13]运用中药复膜汤保留灌肠(药物组成:夏枯草、透骨草、败酱草、木香、赤芍、山药、杜仲、北黄芪、制乳香、制没药、鸡血藤、益母草、香附)联合雌孕激素序贯疗法治疗气虚血瘀型宫腔粘连术后再粘连患者56例,结果显示,该法在增加子宫内膜厚度、降低炎症因子水平、改善凝血功能方面均优于单独使用雌孕激素序贯疗法,提示中药复膜汤具有益气化瘀、解毒散结之功,能减轻宫腔粘连患者炎性反应,改善凝血功能。陆洁[14]选择宫腔粘连分离术后复粘患者60例,对照组30例单纯采用西药人工周期疗法治疗,观察组30例在对照组的基础上应用中药保留灌肠(药物组成:当归、大血藤、败酱草、白花蛇舌草、三棱、莪术、川芎、丹参、乳香、没药)治疗,结果显示,观察组总有效率为90.00%,高于对照组的66.67%。阚惠[15]观察宫腔镜术后中药灌肠治疗宫腔粘连的临床疗效,对照组采用戊酸雌二醇治疗,治疗组在此基础上联合中药灌肠(组方:大血藤、败酱草、蒲公英、白花蛇舌草、苦参、丹参)治疗,结果显示,治疗组总有效率为94.20%,高于对照组的79.66%。姚志韬等[16]将98例宫腔粘连术后肾虚血瘀证患者随机分为对照组和治疗组,对照组术后第2日采用口服戊酸雌二醇治疗,治疗组在此基础上联合清热解毒中药灌肠两周、月经复潮后至月经前半周期内服补肾祛瘀方治疗,结果显示,治疗组有效率为93.88%,高于对照组的77.55%,提示该方具有清热解毒、消肿生肌之功,能促进创面修复、肉芽组织再生,改善微循环。

2.3 针灸疗法 针灸治疗妇科疾病历史悠久,临床上针灸治疗宫腔粘连多取任脉穴,如三阴交、足三里、天枢、子宫、关元等。周倩羽等[17]应用腹针联合人工周期疗法治疗宫腔粘连,对照组采用人工周期治疗,观察组在此基础上联合腹针治疗(选取天枢、关元、中极、气海、子宫),结果显示,观察组总有效率为90%,高于对照组的60%。王月燊[18]观察针灸治疗反复移植失败的薄型子宫患者的临床疗效,对照组采用口服戊酸雌二醇治疗,治疗组在此基础上采用针刺(选取百会、关元、子宫、内关、足三里、三阴交、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、次髎)联合艾灸治疗,结果显示,针刺可以促进患者子宫内膜生长,改善焦虑状态。秦文敏[19]应用穴位埋线联合中药治疗宫腔粘连术后患者29例,穴位埋线主要选取关元、气海、归来、三阴交、血海等穴,对照组采用雌孕激素序贯口服治疗,结果显示,穴位埋线联合中药治疗能有效降低患者宫腔粘连程度,提高受孕率。刘桂香等[20]采用针药结合雌孕激素序贯疗法预防宫腔粘连分解术后再粘连,结果显示,该疗法可有效促进患者月经恢复及子宫内膜增长,预防宫腔粘连术后再粘连。

2.4 宫腔注入 宫腔注入指将中药制成注射液,注入宫腔及输卵管内的治疗方法。目前临床常用药物为丹参注射液,丹参具有活血调经、祛瘀生新的功效,«妇人明理论»曰:“一味丹参,功同四物。”现代研究表明,丹参具有抗血小板聚集、抗血栓形成,改善宫腔局部血液循环,抗菌消炎,促进子宫内膜修复的作用[21]。戴小萍[22]将50例中重度宫腔粘连患者随机分为对照组和治疗组,两组患者均使用支撑球囊＋人工周期＋口服中药治疗,对照组在手术结束后采用透明质酸钠宫腔注入,治疗组在术后3、5、7 d及术后连续3个月在月经周期的第7、10、13日采用丹参注射液宫腔灌注治疗,结果显示,治疗组总有效率为95.83%,高于对照组的65.38%。汤锶锶等[23]运用补肾活血方联合丹参注射液宫腔灌注治疗宫腔粘连患者30例,结果提示,该疗法在改善患者子宫内膜厚度和月经情况及预防宫腔粘连方面均优于戊酸雌二醇治疗。

3 小结

目前,临床多采用雌激素/雌孕激素联合手术治疗或预防宫腔粘连术后再粘连,但疗效欠佳。近年来,中医药在促进患者子宫内膜增长、预防宫腔再粘连及助孕等方面均显示出独特优势,但仍存在许多不足,如对宫腔粘连术后病因病机的认识不充分,缺少统一的辨证标准,应加强中医治疗宫腔粘连的作用机制研究,寻求符合中国特色的诊疗方案。此外,宫腔粘连对女性身心健康存在影响,在中医辨证论治的同时,应对患者进行心理疏导,采取个体化治疗方案。