郑志坚治疗良性单侧下肢肌萎缩的临床经验及学术思想浅析※

倪国栋,马增斌,刘书坤,彭晓涛,常卫东,郑 笑,李晶磊,郑志坚

(1.北京医院,北京 100730;2.国家老年医学中心,北京 100730;3.中国医学科学院老年医学研究院,北京 100730;4.北京中医药大学,北京 100029)

郑志坚,北京医院针灸按摩科主任医师,从事针灸推拿的医疗临床、教学与科研工作近40年,擅长运用针灸、推拿、运动训练等综合手段治疗各种痛证、脊柱相关疾病(颈椎病、腰腿痛等)、面瘫、鼻炎、近弱视,以及糖尿病、消化系统疾病等,承担及参与省部级、国家级课题多项,多次获省部级科研成果奖。郑志坚主任医师根据多年的临证经验,在“传承精华,守正创新”理念的基础上,提出了“形神相济,整体辨证,杂合以治,医患联动”的学术思想,为常见病及疑难病的治疗提供了新思路。

良性单侧下肢肌萎缩(benign monomelic amyotrophy of lower limb,BMALL)是一种罕见的神经肌肉疾病,1984年RIGGS等首次报道该病[1-2],1992年被正式命名。国内外对该病报道较少,临床常无明显诱因出现单侧下肢乏力伴肌肉萎缩,实验室检查如脑脊液、血清学检查一般正常,肌电图检查可见神经源性损害,不仅存在于受累肢体,其他肢体也可见前角细胞损害,约98.4%的患者存在肌电图异常[3]。目前BMALL发病机制不明,可能属于脊肌萎缩症的变异类型,发病可能与局灶性缺血、受压、免疫功能失调、基因突变等有关[4]。BMALL患者临床异质性较大,可伴有其他疾病,所以病情并不是静止不变的,且该病发病隐匿,发展缓慢[5]。BMALL诊断时需要与脊髓灰质炎、肌萎缩侧束硬化症、肌营养不良、脱髓鞘性神经病、顶叶病变等疾病相鉴别[6]。由于BMALL发病机制不明,临床无特殊治疗方法,仅治以对症营养神经、康复训练,症状无法得到有效控制。郑志坚主任医师认为BMALL属于中医“痿证”范畴,临床运用针灸结合冲击波疗法治疗BMALL,疗效显著。本文通过总结郑志坚主任医师治疗BMALL的临床经验,浅析郑志坚主任医师临证学术思想,以期为诸多常见病、疑难病的中西医结合非药物疗法提供新思路。

1 病因病机

1.1 脏腑衰弱,精亏血少为本 郑志坚主任医师认为,痿证病位在筋骨,与人体脏腑虚衰、气血亏虚有关。«素问·生气通天论»曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气既可主神明,又可养筋骨,具有推动人体脏腑功能的作用,阳气虚则神失所养,筋失所濡,筋脉失常。«素问·逆调论»曰:“营气虚则不仁,卫气虚则不用;营卫俱虚则不仁且不用。”营卫由脾胃化生水谷之气形成,脏腑亏虚,营卫之气乏源,而致外邪乘虚侵袭,痹阻于经脉,筋脉失于营养,筋骨失养,致肢体痿废不用。«素问·痿论»曰:“故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄著,则生痿躄也。”指出五脏均可致痿,而下肢痿又以肺气热为主,这与肺主气、司呼吸、朝百脉,助气血输布周身相关,肺系功能失调,气血周流失司,五体失养,发为痿证。

1.2 湿热浸淫,外邪侵袭为标 郑志坚主任医师认为,外邪是致病的关键因素,风、湿、热等邪气可直接侵袭经筋,困阻经筋而致痿。正如«素问·生气通天论»所言:“湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”外邪侵袭致脾失健运,内生湿热,阻碍气血,筋脉失濡,发为痿证。内外湿热亦可合邪致痿,如«素问·六元正纪大论»所云:“风湿交争,风化为雨,乃长乃化乃成。民病大热,少气,肌肉痿,足痿,注下赤白。”

1.3 情志内伤,阴阳失调为常 郑志坚主任医师认为,情志可以治病,也可以致病,情志变化失度可影响脏腑功能,进而导致气机失和、升降失调而致病。情志内伤可致脏腑紊乱,阴阳失调,日久化火可灼伤筋脉而致痿证。心失所养则神失所依,肝失疏泄则筋脉失常,肾失封藏则精亏致痿,脾失健运则筋肉失养,肺失宣降则化火灼筋。如«类经»所言:“忧愁思虑,则心肺俱伤,气血俱损,故为是病。”«灵枢·本神»又言:“恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸痿厥,精时自下。”痿证患者多为慢性发作,七情内伤是致痿的重要因素。

2 治则治法

2.1 身心同调,医道一体 郑志坚主任医师认为医道一体,治病重视身心同调。«素问·移精变气论»曰:“得神者昌,失神者亡。”神是人体一切生命活动的主宰,研究表明,人体生理的异常与心理的异常能相互影响[7]。临床治病时不应当只着眼于疾病的外在表现,更应注重治神、治人,以人为本,身心同调,从疾病发生、发展、变化等多角度出发,全方位帮助患者从思想上改变对疾病的错误认知,关注患者在治疗过程中的情绪变化,调整患者不良的生活、工作方式,往往更有利于临床疗效。郑志坚主任医师治疗痿证时,重视调心、调神,取穴选择任脉、督脉、手足厥阴经穴位,身心同调。在身心同调方面,中国的传统医术中有许多独到之处,如八段锦、易筋经、五禽戏、太极拳、站桩功等传统的健身术也可结合到疾病的治疗中。这些健身术通过特殊的肢体、意念、呼吸相配合,让身体产生特殊的生理变化,激发脏腑功能,促进气血生成,使筋脉得养,筋骨得充。

郑志坚主任医师认为,医者自身也当安神定志。古代许多名医都是医道一体,他们无时无刻不在修道、修身、修为,在此过程中不断地感悟生命。医者,道之用;道者,医之本。修道、习医之士对疾病的认识、预防、治疗、瘥后防复等有极高的相似性,他们用相似的语言,浓缩出优秀的中国传统哲学思想,二者互根互用,故又称医道同源。«灵枢·岁露论»曰:“人与天地相参也,与日月相应也。”在天人合一理论的指导下,古代医家体悟生命内在的变化规律、生命与自然的相互作用关系等。

2.2 系统联动,局部聚焦 生命是个巨系统,任何一个异动,都可能是整体变化的一个征兆,同时也可能会影响未来生命整体的变化。这就是中医认识生命的整体观、系统观,也是中医理论的独到之处。郑志坚主任医师治病特别强调整体审查,全面收集病史,明确分析病情,既聚焦局部病位的病理变化,又系统思考全身各组织器官与局部病痛的相互影响。临床具体施治时虽然聚焦解决局部问题,但是治疗方案却是全盘思考,系统发力,共奏良效。郑志坚主任医师认为,痿证是多因素(风、寒、湿、热、脏腑虚损等)引起的肢体弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩,临床诊疗时需要整体审查病情,辨明致病因素,制定针灸处方。此外要关注患者当下的病情,还需要了解患者的生活、工作、家庭环境,综合把握导致疾病发生、发展、变化的原因,从衣、食、住、行全方位进行分析并最终制订出适合痿证患者的治疗方案。

2.3 执道驭术,中西并用 郑志坚主任医师认为,从中医学认识生命、疾病的系统观、整体观、辨证观可知,中医把生命科学的研究建立在多学科的基础之上,其中也包含了传统的天体学、物理学等知识,这种认知比仅从分子生物结构角度认识生命,更加科学合理。临床及科研工作人员对于生命的认识,不能局限于分子生物结构的层次,如何在分子生物学的基础上,再从生命物理学层面研究、认识生命,已经成为当今生命科学研究的前沿。目前学术界有一种观点:能量医学必将引发第3次医学革命。当今社会,随着科学技术的进步,诊断、治疗疾病的技术手段和方式也在不断提高,并且种类繁多。郑志坚主任医师在临床工作中提倡不应墨守成规,要师古而不泥古,执中医理念之道,驭一切临床有用之术,临床治疗思路主张以疗效为目标,以目标为导向,倡导“杂合以治”的医疗理念,如针灸、按摩、中药等技术手段并用,并根据疾病的特点和变化规律,结合现代医学方法,如电刺激、冲击波治疗等手段。郑志坚主任医师治疗痿证时,不仅使用传统中医药疗法,也结合现代科学技术方法,古今结合,中西并举,各取所长,共奏良效。正如«素问·异法方宜论»所言:“圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也。”

2.4 注重功法,医患配合 郑志坚主任医师认为,痿证的治疗不应仅局限于患者被动接受,其主动参与康复锻炼至关重要,研究证实,气功疗法能够激发人体自我恢复功能,促进肢体康复[8]。郑志坚主任医师自幼喜爱中国传统武术、站桩、气功,认为功法锻炼在医疗实践中非常重要。首先,对于医者而言,练功有以下几方面的好处。①可以提高医生自身的身体素质。医务工作对医生身体素质的要求较高,医生自身体格强健是做好医务工作的基础。②练功可以让医生快速掌握用力技巧。中国武术讲究“四两拨千斤”,而针灸推拿用的亦是巧劲,这种“巧”可以通过练功掌握。③可以提高手掌与患者交流的敏感度。医疗行为是一个医患交流的过程,医者由手到心的感应是否准确,临床意义重大。④可以更好地辅导患者练功,因人而治。医者有练功的感受才能更好地辅导患者练功,提高临床疗效。传统功法锻炼对人体神经系统、呼吸系统、循环系统等均能产生良好影响[9]。规律的功法锻炼,能够增强人体抗病能力,延缓脏腑衰老,提高生活质量。对于患者而言,可以在专业人士的指导下,练习一套适合自己的功法,以提高、稳定疗效,避免病证反复加重而反复就诊,从而达到维系健康的目的。当今社会,许多疾病是由不良的生活习惯而致,所以改变不良的生活习惯才是治本。郑志坚主任医师在多年的临床工作中,一直注重患者的健康教育,不断传播健康理念,促进医患配合,辅导患者的日常功法锻炼。

3 病案举隅

患者,男,59岁,2019年6月13日初诊。患者因“左侧小腿肌萎缩、无力伴局部发凉11年”先后就诊于多家医院,间断住院采用静脉滴注及针灸治疗,症状未见明显好转,左小腿无力及肌萎缩症状逐年加重,遂就诊于北京医院针灸按摩科。刻下症:患者神志清,精神差,左侧小腿无力,行走缓慢,情绪紧张时症状加重,左小腿外侧发凉,局部皮温较右侧低,左下肢运动后无汗出,左脚跖屈、背伸活动欠灵活,行走不便,无法快速行走及跑步,纳差,夜寐欠安,二便调,舌红,苔白,脉沉细。实验室检查:下肢动脉CT血管成像示未见血管异常;双下肢肌电图示双下肢神经受损,确诊周围神经病变。既往有糖尿病病史。西医诊断:糖尿病;周围神经病;良性单侧下肢萎缩。中医诊断:痿证,脾肾阳虚兼肝郁气滞证。治则:温补脾肾,疏肝解郁,调和气血,平衡阴阳。给予针灸、冲击波治疗。①针灸1号处方:百会、印堂、膻中、关元,双侧中府、天枢、曲池、居髎、髀关、风市、阳陵泉、足三里、太冲、合谷,患侧伏兔、血海、梁丘、悬钟、解溪;针灸2号处方:大椎、至阳、命门,双侧天柱、肾俞、腰阳关,患侧秩边、环跳、殷门、委阳。操作:嘱患者取仰卧位,给予1号处方,常规消毒,选用0.30 mm×50 mm毫针,取天枢、足三里、悬钟行提插补法,合谷、太冲行提插泻法,其余腧穴予平补平泻;天枢、足三里上方垂直10 cm处放置特定电磁波治疗仪,以温热为度,留针30 min。30 min后出针,嘱患者取俯卧位,给予2号处方,常规消毒,选用0.30 mm×50 mm毫针,大椎、至阳、命门、腰阳关行提插补法,其余腧穴给予平补平泻,大椎、至阳、命门、腰阳关上方垂直10 cm处放置特定电磁波治疗仪,以温热为度,留针30 min。3 d治疗1次,每周两次。②体外冲击波处方:患侧足阳明胃经、足少阳胆经下肢腧穴,足太阳膀胱经后背部及患侧下肢腧穴。冲击波操作:选用HB-ESWL-01型体外冲击波治疗机,冲击频率为2次/秒,冲击强度为4.0 bar,冲击波数为2 000次。冲击波治疗时将耦合剂涂抹于上述部位,循经缓慢移动治疗头,3 d治疗1次,每周两次。每日进行30 min的站桩功法锻炼,两周为1个疗程。二诊:治疗两周后,患者刻下自觉左下肢发凉感消失,温热持续存在,伴左下肢微微汗出,左下肢力量较前增加,可缓慢跑动,上述疗效持续1 d。继予上述治疗方案1个疗程。三诊:患者刻下见左下肢无明显发凉感,左下肢力量较前恢复,继予上述治疗方案两个疗程。4个疗程治疗结束后,患者刻下自觉左下肢持续温热感,无局部发凉感,左下肢力量较前明显改善,可缓慢跑步锻炼。嘱患者避风寒,适劳逸,心情舒畅。治疗后6个月随访,患者左下肢无发凉感,下肢力量恢复正常,行走自如无跛行。

按语:患者患病初起时,已年近半百,肝肾精气渐衰,因情志不遂外加寒湿侵袭发为该病,患病后由于长期失治,情绪低落,饮食、睡眠不佳,而致后天之气乏源。«素问·痿论»提出“治痿独取阳明”,故以足阳明胃经腧穴为主穴。«素问·痿论»曰:“阳明者,五脏六腑之海……故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也……调其虚实,和其逆顺。”指出痿证与阳明经虚实相关,阳明经乃五脏六腑之海,气血生化之源,故取天枢、曲池、髀关、伏兔、梁丘、足三里、解溪健运脾胃,培补后天之气,助气血生化以滋养筋肉。督脉为“阳脉之海”,总督一身阳气,阳气不达,气血失司,筋肉失养,发为无力,甚至萎缩,故治疗痿证既要重视阳明经取穴,又要重视督脉取穴[10-11]。«素问·生气通天论»曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”故取百会、大椎、至阳、命门、腰阳关,此为督脉阳气较盛的5个穴位,针刺补法结合特定电磁波治疗仪照射,具有加强温阳散寒、升补阳气的作用[12];百会、印堂开窍调神;合谷配太冲为“开四关”,以疏肝解郁;中府、膻中、血海理气活血,助气血津液散布复常;悬钟、阳陵泉分别为八会穴之“髓会”“筋会”,两穴相配可补益肾精、舒筋活络;关元温阳补肾,培元固本;肾俞补肾助阳,强壮腰膝;天柱、秩边、殷门、委阳、居髎、风市、环跳疏导膀胱经、胆经气血。诸穴配伍,阳气得生,气血精液得助,筋脉得养则舒。体外冲击波疗法可通过对机体的物理冲击促使生长激素的释放,促进受损组织的修复、再生及镇痛等,近年来在康复领域应用较为广泛[13]。体外冲击波沿后背膀胱经第一侧线激发脏腑经气,调节脏腑虚实;沿患侧足阳明胃经髀关至解溪、患侧足少阳胆经环跳至丘墟重点冲击,以激发局部经脉之气,该处为股四头肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌、胫骨前肌所在,通过冲击波的物理冲击,刺激浅深层肌肉,促进局部血液循环与组织修复,改善局部神经、肌肉功能。

郑志坚主任医师根据该患者临床症状及疾病发展过程,通过整体审查、辨证取穴,运用传统针灸结合现代冲击波疗法,补虚泻实、疏通经络,达到筋脉舒畅、气血调和的目的,同时指导患者站桩功法锻炼,兼顾患者情志疏导,形神共调,临床疗效显著。

4 小结

郑志坚主任医师认为,医者应当理解“身心同调,医道一体”的作用关系,临证重视“系统联动,局部聚焦”的有效结合,治法上寻求“执道驭术,中西并用”的杂合以治,强调治疗后“注重功法,医患配合”的疗效维系。郑志坚主任医师治疗痿证的临证经验和学术思想,对指导针灸结合其他非药物疗法治疗疑难病提供了新思路。