顾石松治疗上热下寒证临证经验及病案举隅

盖 晨,顾石松

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津市中医药研究院附属医院,天津 300120)

顾石松,主任医师,天津中医药大学硕士研究生导师,第2批全国名老中医药专家学术经验继承人,天津市中医药学会亚健康专业委员会主任委员,中国心理卫生协会心理治疗和心理咨询专业委员会内观学组理事。顾石松主任医师行医30载,潜心研究扶阳潜阳理论十余年,善用温阳潜阳药物治疗各类慢性病、情志病。

上热下寒证是指热邪在上、寒邪在下,致使阴阳不交、升降失常的证候[1]。顾石松主任医师治疗上热下寒证善用扶阳潜阳法。扶阳潜阳法为郑钦安先生的重要学术思想,郑钦安先生认为万物的本质是阴阳,阴阳和合则万物生,而阳主动,是阴阳运动的动力。“阳”乃肾中真阳,肾阳充足,才能调动机体整体的阴阳活动,使阴平阳秘。上热下寒证的本质是“上假热下实寒”,所以临床应用扶阳潜阳法治疗,效果甚佳。

1 病因病机

“上热下寒”出自«灵枢·刺节真邪»:“上热下寒,视其虚脉而陷之于经络者取之,气下乃止,此所谓引而下之者也。”认为上热下寒证是由阳气不能下行引起的。«素问·宝命全形论»曰:“人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人。”提出人类的产生不是来自超自然的神,而是与其他动物一样,由自然界天地阴阳之气交感和合而成[2],即指出人生而立命的根本为阴阳和合。阳本上升,阴本下降,在人体中若想达到阴阳和合,则应阳在下,阴在上,即肾阳与心阴充足。而上热下寒证因阳气浮越、不在其位所致。«岭南卫生方»云“阳气常泄,阴气常盛”,证候虽或不一,“大抵阴阳各不升降,上热下寒者,十盖八九,况人之一身,上焦属丙丁火,中焦戊己土,下焦壬癸水。上固常热,下固常冷。而又感此阳燠阴湿不和之气,自多上热下寒之证也”,指出阳气不足,阴气常盛,阴阳升降失常,故上热下寒[3]。郑钦安先生在«黄帝内经»阴阳辨证基础上强调阳主阴,认为“人生立命全在坎中一阳”,提出肾阳在人体生命活动中的重要作用,并认为上热下寒证的病因为元阳不足。顾石松主任医师认为,上热下寒者一为肾阳不足,二为气机不通。当代人的不良生活习惯多为上热下寒的诱因。“动则生阳”,运动量少,则少生阳气,贪凉喜冰则易积阴寒,寒凉入肾,耗损阳气,致使肾阳不足;生活压力大,情志久郁,郁则伤肝,多思虑则伤脾,肝脾不达,中焦不畅,则气机不通。“阳气者,烦劳则张”,坎中一阳,本应潜藏于下,藏于二阴之中,“安其在下之位”,现因阳气虚衰,无力镇纳阴气,阴气上腾,真阳随之浮越[4],故而出现上热下寒证。肾阳不足,无力蒸腾肾水上润心火,心火失于滋润,无法下温肾水,久则阴盛于下,孤阳上越,阴阳隔离,中焦闭阻;中焦闭阻,气机不通,导致阴阳升降不能,上热下寒更甚,久则阴阳离决,出现阳脱等危重症。

2 辨证分析

2.1 临床辨证 上热下寒证临床表现为上部热证与下部寒证同时出现。虚火上扰五官清窍,则见目赤耳鸣、头痛眼胀、头晕失眠、口舌溃疡、烘热面赤、咽干口燥或思热饮,饮而溲多;肾阳不足,命门火衰,则脾肾阳虚,为下寒证,表现为腰酸腿软、四肢清冷或厥逆、胃脘冷痛、关节酸楚、便溏或秘、痛经、经水色暗、小腹冷痛、喜温喜按、夜尿频,甚则阴寒内盛,水寒格火,迫真火浮游,离其本源,出现真寒假热证[5]。上热下寒证舌脉多为舌质淡,苔白,舌边、尖红,脉多沉弱。顾石松主任医师辨病先详细询问患者病史,紧抓其核心症状,再结合舌脉,定其证型。从患者的主诉可知病位与病程长短,多为“上热”或“下寒”中的一个表现,若问诊不够详细,极易误诊误治,如只用寒凉药物或大辛大热之品,必然使患者痛苦加剧。所以问诊一定要详询病史,问明兼证,若上热表现与下寒表现兼具,再观舌诊脉,如此方可诊断为上热下寒证。

2.2 治疗原则 顾石松主任医师认为上热下寒证为“上假热而下实寒”,其根本核心为阳虚,所以治疗时应用扶阳潜阳之大法。扶阳法始于«素问·至真要大论»“损者温之”“劳者温之”“寒者热之”,奠基于仲景«伤寒杂病论»,经晋、唐至金元的探索及明清医家的临床实践和理论阐发,有了进一步的发展与创新[6]。扶阳法长于温补肾阳,是治疗阳虚病证的大法。潜阳法源于唐·王冰注«素问·至真要大论»:“病之火甚者,尤龙火也,得湿而焰,遇水而燔,不知其性,以水湿折之,适足以火焰诣天,物穷方止矣;识其性者,反常之理,以火逐之,则燔灼自消,焰火扑灭。”其所述“以火逐龙火”法,便为潜阳法的先河[7]。经后世医家发展,尤以“火神派”为代表,将其应用于阴阳不交、阳气浮越证,即引火归原之大法。扶阳、潜阳二法并用,治疗上热下寒证屡显奇效。

2.3 用药特点 顾石松主任医师以四逆汤合潜阳封髓丹为底方,以彰温补真阳、引火归原之功。四逆汤主治心肾阳衰寒厥证。方中附子、干姜同为辛热之品,附子入心、脾、肾经,温壮肾阳,破散阴寒;干姜入心、脾、肺经,温中散寒,助阳通脉;甘草一则益气补中,二则缓解干姜、附子之峻烈,三则调和诸药,使药效更持久。潜阳封髓丹由潜阳丹与封髓丹化裁而成,为郑钦安所创,是潜阳法的重要方剂,具有纳气归肾之功,主治阳气浮越证。方中附子温肾阳;砂仁为行散之剂,入脾、胃诸经,能宣中宫一切阴邪,又起纳气归肾之效;黄柏味苦入心,色黄入脾,秉天冬寒水之气而入肾,独具“三才”之功;龟甲坚硬,可助阴通阳;甘草调和上下,并伏火互根;甘草与黄柏合用,苦甘化阴;甘草与砂仁合用,辛甘化阳,诸药并用则阴阳合化,水火既济。二方合用,共振温补真阳、引火归原之功。

3 典型病案

3.1 痤疮 患者,女,29岁,2020年10月24日就诊。主诉:面部痤疮半年。现病史:患者半年前因工作压力大,久处于空调环境中,且温度较低,出现面部痤疮,未予治疗。现额面部痤疮多,气短,易感疲劳,喜温热饮食,平素易心烦,腰酸腰痛,手足冰凉,时或痛经,偶便秘,大便1～2日一行,舌淡、苔薄白,脉沉。证属肾阳不足、上热下寒,治以补肾温阳、引火归原。方药如下:黑顺片(先煎)、干姜、炙甘草各10 g,醋龟甲(先煎)、黄柏、肉桂、熟大黄各6 g,麸炒薏苡仁45 g,败酱草20 g,制吴茱萸5 g,醋香附、盐补骨脂各15 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2020年11月30日复诊:患者痤疮减少,部分痤疮红肿,腰酸腰痛症状好转,气短,便秘,舌淡、苔薄白,脉沉。前方去补骨脂,改醋龟甲、黄柏为10 g,加火麻仁、白术各30 g,炙黄芪15 g,白芷、赤芍各10 g,继服7剂。后续随访,患者诸症明显好转,未再用药,嘱其调节生活方式,适量运动。

按语:«素问·生气通天论»云:“汗出见湿,乃生痤痱……劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”水湿痰饮本属阴邪,阻滞中焦,导致气机失调、阳泛于上,熏灼颜面日久而成痤疮[8]。患者面部痤疮半年,病程较长,痤疮为“上热”表现,并见腰酸腰痛、手足冰凉等“下寒”表现,结合舌脉,辨为上热下寒证。«郑钦安医学三书»载:“凡疮口久而不敛,多属元气大伤,不能化毒生肌,只宜大剂回阳。阳回气旺,其毒自消,其口自敛。切忌养阴清凉,见疮治疮……凡痘疮平塌,总缘无火,只宜大剂回阳,切不可兼用滋阴。”[9]故治疗选用四逆汤合潜阳封髓丹加减。方中四逆汤温补一身阳气,醋龟甲通阴助阳,黄柏清虚火,辅以薏苡仁、败酱草化湿排脓,制吴茱萸、醋香附暖肝疏肝,补骨脂、肉桂补肾温阳,并熟大黄通便,诸药合用,标本兼治,共奏补肾温阳、引火归原之功。二诊时患者诸症好转,醋龟甲及黄柏加量进一步加强潜阳之功,同时佐炙黄芪补气,白术健脾,火麻仁润肠通便,白芷、赤芍消肿排脓。

3.2 失眠 患者,女,61岁,2021年1月27日就诊。主诉:失眠1年,加重1周。现病史:患者1年前因感冒频作,反复上火,间断自服各类清热解毒药物后出现失眠、多梦,每晚可睡5～6 h,未予治疗。1周前因感冒后咽部红肿,自服牛黄解毒丸后失眠加重,甚则彻夜不眠。现入睡困难,睡眠轻浅,夜梦连连,心烦,健忘,疲劳乏力,唇周易起疖肿,易感冒,口渴,饮水一般,胃寒,纳少,喜温热饮食,大便稀软,舌淡、苔薄白,脉沉。证属上热下寒,治以潜阳安神之法。方药如下:黑顺片(先煎)、干姜、炙甘草、砂仁(后下)、黄柏、醋龟甲(先煎)、姜炒栀子、淡豆豉各10 g,首乌藤、茯神、煅磁石(先煎)各30 g,炒酸枣仁45 g,夏枯草15 g,肉桂6 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2021年2月3日复诊:患者睡眠好转,可正常入睡,仍时有夜梦,每晚可睡6～7 h,未感心烦,感冒未作,唇周疖肿未作,纳可,或便溏,舌淡、苔薄白,脉沉。前方复用,去夏枯草、淡豆豉、姜炒栀子,加盐补骨脂15 g、珍珠母(先煎)30 g,14剂,煎服法同前。半个月后患者诸症减轻,继服前方14剂后,诸症未作,未再服药。

按语:患者素体体虚,易感冒,长期误服寒凉药物,致使阳虚阴盛。«素问·生气通天论»云:“阴平阳秘,精神乃治。”中医认为正常的睡眠是在阴阳二气互感、周而复始转化下形成的,即“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤”。阳虚阴盛,扰乱心神,致使失眠多梦、心烦健忘。方用黑顺片、干姜、炙甘草补阳通阳,砂仁纳气归肾,黄柏清虚火,醋龟甲化阴通阳,肉桂温补肾阳,姜炒栀子、淡豆豉清心除烦,首乌藤、茯神、煅磁石、炒酸枣仁助眠安神,兼用夏枯草清肝疏泄。诸药合用,共奏潜阳、安神、除烦之功。二诊时患者心烦未作,去夏枯草、淡豆豉、姜炒栀子,加盐补骨脂进一步温补肾阳,珍珠母增强安神之效。

3.3 口疮 患者,女,65岁,2021年4月17日就诊。主诉:口腔溃疡3 d。患者3 d前无明显诱因出现口腔溃疡。平素易生口疮,部位不定,不易愈合,思虑多,睡眠梦多,易感疲劳,头部易热易汗出,饮水尚可,纳差,喜温热饮食,遇凉易胃胀,下肢冰冷,大便或不成形。舌淡红,苔薄白,脉沉。辨为口疮之上热下寒证,治以温阳潜阳、开通中焦。方药如下:黑顺片(先煎)、干姜、炙甘草、醋龟甲(先煎)、炒麦芽、焦山楂各10 g,砂仁15 g(后下),黄柏6 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2021年4月24日复诊:患者口腔溃疡愈合,未复发,汗出未作,纳寐可,大便正常,舌淡红、苔薄白,脉沉。继予前方7剂以巩固治疗,嘱患者规律生活,少思虑,未再复诊。

按语:舌为心之苗,心居于上,其性属火,肾居于下,其性属水,当心火不能下降于肾,肾水不能上济于心时,可使心火独盛,循经上炎,引起口角、舌面或口腔黏膜出现疮疡破损[10]。«寿世保元»云:“口疮,连年不愈者,此虚火也。”该患者平素口疮反复发作,不易愈合,而胃怕寒凉,下肢冰冷,乃素体阳虚、虚火上灼口腔所致。治疗口疮上热下寒证不能单一应用清热药,而应补益阳气,通利中焦,潜阳伏土,从而标本兼治。治疗选用四逆汤合潜阳封髓丹助火伏土,纳气归肾,佐以炒麦芽、焦山楂助力消化,全方共奏温阳潜阳、开通中焦之功。

4 小结

郑钦安先生以阴阳八卦论述上热下寒证:离为君火属阳居于上,坎为水属阴居于下,子时真水上交于心,午时心火下降于肾,升降往复[11]。顾石松主任医师认为,上热下寒证的根本原因是肾阳不足。肾阳不足,则温煦力量不够,不能蒸腾肾水上润心火,从而心火不能下资肾水,致使心肾不交,阳气浮越。所以其重用四逆汤合潜阳封髓丹,以达助火伏土、引火归原的根本目的,并根据患者具体症状进行加减,效果显著。