分级诊疗秩序为什么难以形成？——对医疗机构等级制与分级诊疗关系的分析

文/谢志岿 张扬文馨 杜进林(.中共深圳市委党校(深圳行政学院)，广东深圳 5804 .香港中文大学,香港 999077 .广东医科大学,广东湛江 540)

内容提要：分级诊疗改革在提升医疗服务水平，引导形成合理的就医秩序方面取得了积极进展，但尚未达到预期的效果。基于分层随机抽取就医意愿和就医行为问卷调查数据分析表明：居民就医倾向于大医院的根本原因在于医院的分级管理体制。在医院分级管理体制下，等级制医疗资源配置使得分级诊疗变成了事实上的分水平诊疗，导致病人不愿意选择水平相对较低的基层医疗机构，致使分级诊疗秩序难以形成。

分级诊疗改革是我国医疗卫生领域改革的重要内容，是为了解决“看病难、看病贵”问题，对不同层级医疗机构在提供医疗服务时所做的一种分工协作安排。2003年，卫生部提出构建分级诊疗制度的设想，此后出台了一系列旨在推进分级诊疗的制度文件。经过多年的改革实践，分级诊疗在提升医疗服务水平，引导形成合理的就医秩序方面取得了积极进展，但没有达到预期的效果，“大医院人满为患、小医院门可罗雀”的局面没有根本改变。根据国家卫生和计划生育委员会数据显示，2019年，我国三级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院的诊疗人次分别为20.6、11.7、6.9亿人次，同比增长分别为11.4%、4.4%、7.8%，基层医疗卫生机构总诊疗人次增速仍然明显低于大型医疗机构，大医院看病难问题依然严峻，患者就医趋高问题并未得到根本解决。为什么分级诊疗秩序难以形成？其中有很多原因，目前也有很多的研究和讨论。在中国知网以“分级诊疗”为主题词检索，共检索到论文8148篇(截至2021年3月)。概括起来主要有如下原因：(1)基层医疗机构医疗服务能力不足(吕果等，2020；申曙光，2016；孙士东，2014)；[1][2][3](2)分级诊疗的制度设计不完善(何思长，2015；方鹏骞，2016)；[4][5]；(3)医保调节机制失灵(钟玉英等，2020；范素芳，2015)；[6][7](4)宣传不到位，医疗机构和居民对分级诊疗认识不足等(马小利，戴明锋2017；岳秋颖，万晓文，2018)。[8][9]廖藏宜(2020)从公立医院改革存在“两大一公”的体制性缺陷等方面讨论了我国分级诊疗秩序难形成的体制机制原因，但对于分级诊疗效果不佳的底层制度原因(制度背景)则缺乏进一步的分析[10]。本文通过对一个城市居民就诊意愿和就医行为、不同层级医疗机构医疗资源配置及医疗能力等的案例分析，揭示分级诊疗改革成效不佳的深层(底层)制度原因是医院分级管理制度。目前我国实行的医院分级管理及相应的医疗资源配置制度造成了不同医疗机构的水平分级，医疗机构的水平分级进而变成了事实上的分水平诊疗。在这种情况下，病人就医当然会选择水平更好的高等级医疗机构。这是目前分级诊疗改革成效不佳的深层体制机制原因。分级诊疗改革的案例表明，实现我国卫生治理体系和治理能力的现代化，必须对分级诊疗制度运行背后的底层制度和微观体制机制进行改革。分级诊疗改革的案例也表明，推进我国一些具体领域治理体系与治理能力的现代化，必须对其运行的微观体制机制和底层制度进行梳理和研究。

一、居民分级诊疗的就医意愿和行为：基于P市问卷调查的实例分析

为了分析分级诊疗改革的效果，我们在P市开展了问卷调查，了解分级诊疗改革下居民的就医意愿、就医行为及其影响因素。

(一)研究对象与方法

研究对象。本文的研究对象为P市各区医疗机构及18岁及以上常住居民。居民纳入标准：在P市居住≥6个月；同意签署知情同意书；精神状态良好，意识清楚。排除标准：患严重精神疾病或认知交流困难者。

调查方法。采用分层随机抽样，在P市10个区，各区根据居住居民数量不同抽取50-220户，每户随机抽取1名18岁以上且具有一定理解和表达能力居民参与调查，共抽取1612人。采用面对面调查的方式进行。居民问卷采用自行设计的《P市居民的就医意向与就医行为调查问卷》，问卷信度效度检验好。居民调查问卷包括人口学信息、就医意愿、行为、就医满意度及分级诊疗目前存在问题。P市不同级别医疗机构资源配置由P市卫计委提供。由统一培训调查员调查，全程严格质控。

统计方法。采用Epidata3.02建立数据库，双人录入逻辑纠错，SPSS20.0软件进行统计分析。定性资料采用相对数描述，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用多分类Logistics回归，单因素分析检验水准α=0.05，多因素分析纳入水准α=0.05，剔除水准α=0.10。

(二)调查结果

1.调查居民基本情况。共发放调查问卷1612份，回收有效问卷1500份，有效问卷回收率93.05%。居民平均年龄34.3±10.0岁，年龄在21～41岁，占75.2%，年龄构成与P市居民2010年人口普查年龄构成接近(21岁～占41.03%，31岁～占27.43%，41岁～占16.04%)(见表1)。

2. P市居民就诊行为与首选就诊的医疗机构。43.1%(646/1500)居民首选市级大医院；20.8%(312/1500)居民首选区级医院，6.0%(90/1500)首选街道医院，3.7%(56/1500)首选社区康复服务中心，26.4%(396/1500)居民视情况选择医疗机构。除396例视情况选择医疗机构居民外，1104名首诊明确选择医疗机构的居民在年龄、文化程度、户籍、婚姻状况、月收入水平、参加P市医疗保险类型、选择医疗机构考虑的主要因素、对社区首诊制赞同情况及对社区服务中心是否具备首诊能力认识之间差异均有统计学意义(见表2)。

表2 P市不同人口特征居民就诊医疗机构类别选择情况(n，%)

3．影响P市居民选择医疗机构的主要因素分析。居民就诊首选就诊医疗机构为因变量(社区服务中心为参照)。将年龄、文化程度、户籍、婚姻状况、月收入水平、参加P市医疗保险类型、选择医疗机构考虑的主要因素、对社区首诊制赞同情况及社区服务中心是否具备首诊能力为自变量，以本科及以上、非P户籍、已婚、月收入≥10000元、参与P市医疗保险一档、选择医疗机构考虑的其他因素、对社区首诊制持无所谓态度、对社区服务中心是否具备首诊能力不清楚为参照，进行居民就诊首选就诊医疗机构多分类Logistic回归分析，结果显示医疗技术是居民首选市区级医疗机构的主要因素(P<0.05)。此外首选区级大医院的居民还有年龄、婚姻状况、参与P市医疗保险类型和社区服务中心是否具备首诊能力等因素影响其对就诊医疗机构的选择，首选街道医院的居民还有月收入水平影响其对就诊医疗机构的选择。回归方程χ2=263.282，P<0.001，决定系数r2=0.301。变量赋值及Logistic回归结果(见表3，表4)。

表3 变量赋值情况

表4 居民首选就诊医疗机构影响因素多分类Logistic回归分析

4．P市居民对现有医疗机构存在问题的认知分析。P市居民认为P市公共医疗服务存在的主要问题为优质医疗资源分布不均衡选项，871人选择，占58.1%；其次为“医疗技术水平”选项，550人选择，占36.7%；第三位为“看病难”选项，524人选择，占34.9%。41.7%的居民认为社区健康服务中心主要问题是医疗技术水平问题；42.9%居民认为区级和街道医院存在的主要问题是挂号困难，33.7%认为存在医疗技术水平问题；49.1%居民认为市级大医院存在的主要问题是挂号困难(见表5)。

表5 现有医疗机构存在的主要问题(n，%)

二、P市各级医疗机构的医疗资源配置

上述问卷调查表明，影响居民就医行为的首要原因是医疗技术水平，其次才是就医便利度、服务态度及医德和医疗价格等因素。而医疗机构的医疗水平则取决于医护人员水平和医疗设施的配备情况等因素。我国医疗资源配置不公、医疗服务供给效率不高的现象，导致“看病难、看病贵”的问题仍然存在。[11]下面我们以P市为例，从医护人员的学历、职称和医疗设施几个方面，对不同层级医疗机构医疗资源的配置状况进行分析。

(一)不同层级医疗机构医护人员学历情况

2017年P市市级大医院占3.7%(25/670)，区级医院占7.0%(47/670)，街道医院占1.0%(7/670)，社区健康服务中心占88.2%(591/670)。2017年P市四级医疗机构医生共20269人，护理人员24543人，其中市级/区级医院医生占76.6%；街道医院/社区健康服务中心医生占23.4%；市级/区级医院护理人员占81.7%；街道医院/社区健康服务中心护理人员占18.3%。

从学历看，2017年P市拥有博士学位医生共1328人，市级和区级医院占97.4%；街道医院和社区健康服务中心仅占2.6%；有硕士学位医生共5197人，市级和区级医院占92.2%；街道医院和社区健康服务中心仅7.8%。2017年P市拥有硕士学位护理人员93人，市级和区级医院占96.8%；街道医院和社区健康服务中心占3.2%(见表6)。

表6 P市2017年不同级别医疗机构医护人员学历情况统计[n，(%)]

(二)不同层级医疗机构医护人员职称情况

从职称看，2017年P市拥有正高职称医生1939人，市级/区级医院占93.6%，街道医院/社区健康服务中心拥有正高职称医生占6.4%。拥有正高职称护理人员共88人，市级及区级医院占93.2%(82/98)，街道医院/社区健康服务中心仅占6.8%(见表7)。

从设备配备情况看，P市万元以上设备共101370台，其中25家市级医院拥有万元以上设备台数34364台，占40.9%，47家区级医院拥有万元以上设备台数38019台，占45.2%，合计超过86.1%。街道医院拥有5019台，占6.0%；社区康复中心拥有6627台，占7.9%(见表8)。

(三)不同层级医疗机构医疗设施情况

医疗设施配备也是直接反映医疗质量的重要指标。从设备情况看，全市25家市级医院拥有万元以上设备台数占全市1/3，47家区级医院拥有万元以上设备台数占全市1/3强，二者合计占比超过7成。其余医疗机构万元以上设备台数占比仅占不到3成。其他药品配备等，大医院也比基层医院拥有巨大优势。在不同层级医疗机构没有实行错位发展的情况下，基层医疗机构的医疗资源配备不足，必然会导致医疗意向和医疗行为上的偏向。

表7 P市不同级别医疗机构医护人员职称情况[n，(%)]

表8 P市不同级别医疗机构万元以上设备台数[n，(%)]

从上述医护人员的学历、职称和医疗设施配置可以看出，不同等级的医疗机构医护人员和医疗设施的配备情况是不同的，高等级的医疗机构医疗资源配置的水平较高，而低层次的医疗机构的医疗资源配置标准相对较低，由此造成了不同层级医疗机构的水平差异。

三、当前医院的水平等级制与分级诊疗的现状

P市医疗机构服务资源配置情况显示：医疗服务资源按照医院等级在不同级别医疗机构之间资源配置很不均衡，优质医疗服务资源大多集中于大型医院，基层医疗机构医疗服务资源配置相对较差，医院等级越高意味着医疗服务水平越高，医院等级越低意味着医疗服务水平相对较差，同时，现有不同层级的医疗机构在诊疗业务上存在重叠，缺乏合理分工。

不同层级医疗机构资源配置和能力差异的制度基础是现行的公立医院分级管理体制。1989年，在传统的计划经济、单位制医疗服务和农村合作医疗逐步解体的情况下，“为改善与加强医疗卫生工作的宏观管理，调整与健全三级医疗预防体系，充分合理地利用卫生资源，提高医院科学水平和医疗卫生服务质量，更好地为保障人民健康服务”，卫生部制定和发布了《医院分级管理办法(试行草案)》。《办法》规定，“根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，对医院实行分级管理。”《办法》及相关的后续配套文件，确定了医院按功能、任务划分为三级十等，并制定了详细的评审办法和标准。

在医疗资源有限、总体医疗水平不足的情况下，实行分级管理，集中资源建设一些高层次医疗机构，是提升医疗服务质量的可行办法。在分级管理体制下，医疗资源向高等级医疗机构集中，高等级医疗机构可以配备更好的医疗设施(条件)，拥有更高薪酬和更多的高级职称职数以聘请高学历、高职称的医护人员，而低层次的医疗机构则往往不能配备高水平的医疗设施，同时由于待遇和高级职称职数少、职业发展前景有限等原因，也难以吸引到高水平的医护人员。这种状况，客观上导致了不同层级医疗机构的诊疗水平差距拉大。在分级诊疗制度下，将不同水平层级的医疗机构作为承担诊疗业务的不同诊疗层级，势必使得分级诊疗变成事实上的分水平诊疗。

本文的调查结果显示，在实施分级诊疗改革后，P市超过63.9%的居民首选市级和区级大医院；仅9.7%的居民首选街道医院和社区康复服务中心基层医疗机构就诊，可见分级诊疗改革未能达到预期效果。居民是医疗机构的主要服务对象，居民就诊医疗机构的选择取决于医院医疗服务水平、居民自身就医需求、医疗资源配置以及卫生政策等因素，这些因素中居民对诊疗水平的关注始终处于首位[12]，居民就诊首选医疗机构多分类Logistic回归分析结果显示医疗技术等因素是影响市民首选医疗机构的主要因素。认为医疗技术为主要影响因素的居民选择市级大医院比其他考虑因素高出19.2%。有研究显示，医生医疗技术的好坏直接影响医院的生存，过硬的医疗技术是患者对医护人员的期望，对患者而言，医疗技术高是医院提供高质量的医疗服务的保障[13]。推行分级诊疗必须提高基层医院服务能力，政府应加大对基层医疗机构投入，推行引进、培养、使用、留住人才的好政策和措施，夯实基层医疗护理队伍医疗技术水平[14]，提高基层医院服务能力，增强群众对基层医疗卫生服务的信任感和认同度，让基层医院成为百姓真正放心的首诊医院，才能更好推动分级诊疗制度实施。除医疗技术水平外，医疗服务及医德已成为患者择医的重要因素，大型医院除了高超的医疗技术，还从服务流程设置上体现人性化，注重服务质量及服务水平的进一步提高。

不论在商品市场上还是在服务市场上，消费者按照各自的意愿购买他们所期望的商品或服务，很少带有盲目性。居民作为分级诊疗的参与者，且具有就医自由选择权，在分级诊疗制度推行过程中，当基层医疗技术水平差，医疗质量难以保证，基层医疗设备不满足居民医疗需求时，勉强居民接受自己并不信任的基层医疗机构首诊，无论从就医习惯上还是主观感受上，居民都可能对分级诊疗产生抵触情绪，尤其当造成患者病情延误更容易激化医患关系矛盾。因此，医疗机构医疗水平等级制是阻碍分级诊疗制度有效实施的根本原因，该问题不能合理解决，分级诊疗制度实施过程中居民必定更青睐于级别更高(医疗质量更高)的医院，出现大医院就诊人数居高不下、基层医疗机构门可罗雀现象，且这一现象在我国各地分级诊疗实施中普遍存在。相同的诊疗范围，不同的诊疗水平，在就高不就低的诊疗心理指引下，必然导致分级诊疗秩序难以形成。这是目前分级诊疗难以推进的最根本、最直接的体制机制原因。

国外成熟的分级诊疗制度，与我国目前分级诊疗有很大不同，尤其在基层全科医生培养模式上存在巨大差异。英国是运用分级诊疗制度最早的国家之一，其医疗卫生体制称为国家医疗服务体系[15]，该医疗服务体系划分为三级，社区卫生服务中心为一级医疗机构，提供普通门诊服务，一般由全科医生和全科护士提供医疗服务。二、三级医疗机构为负责接收社区卫生服务中转诊的重症患者和急需专科医生诊治的患者的公立医院。英国全科医生负责落实基层首诊与双向转诊工作，全科医生的培养与准入门槛非常高，毕业注册后医学生只有在三年内通过政府提供的免费培训考核后，才可进行全科注册上岗，培养周期至少需要 11 年。美国的医疗服务体系分为两级，第一级为家庭医生，初级保健及常见病、慢性病诊治；第二级为各种医疗机构，接收转诊和疑难杂症。美国全科医生的培养采取严格的“4 + 4 + 3”模式，即首先接受4年本科教育获得学士学位，然后接受4年医学院教育并取得医学博士学位，最后进入实习培训阶段，该阶段通过激烈竞争被录取后，再接受3年住院医师培训。美国全科医生培养主要通过医学院教育、毕业后教育以及持续终身的继续教育来完成。严苛的入门准则保证了全科医生的高水平医疗服务。我国基本医疗卫生体系的建设长期投入不足，社区医生(全科医生)培训主要通过学历教育、远程网络教育、远程医疗以及医学专家专业技术指导，全科医生的医学教育背景普遍差，医疗服务能力低下，技术水平难以得到群众的信任[16]。

分级诊疗提倡患者在基层医疗机构首诊，这就要求基层医疗机构具备首诊医疗服务能力，必须保障拥有数量上、质量上与基层医疗机构数量相匹配的医疗服务队伍。分级诊疗制度中，基层医疗机构全科医生与三级医疗机构专科医生相比，诊疗侧重点不同，全科医生主要提供预防、医疗、保健、康复服务，但全科医生绝不等同于低水平诊疗；医院等级划分亦不等同于将医疗人员技术水平按所属医疗机构级别等级划分，不同级别医院之间的医疗质量——包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量等不应根据所属医疗机构等级不同而存在差异。然而，我国目前医院等级制对各级别医疗机构资源不均衡配置，优势资源集中于大医院，基层医疗机构医疗资源与人力资源先天不足，医疗及人力资源低配制约着基层医疗机构自身建设和发展，导致其服务能力及诊疗水平始终难以满足居民需求，最终使得各级医疗机构间诊疗水平差距越来越大，分级诊疗制实际上成为分水平诊疗。因此，分级诊疗制度改革问题的体制机制根源在于目前的医院等级管理体制导致的分级诊疗水平等级制。要有效实施分级诊疗制度，形成合理的分级诊疗秩序，必须解决目前医疗水平等级制问题，必须合理配置基层医疗机构医疗服务资源，培养基层优质的医疗服务队伍，提高基层医疗机构医疗服务技术水平，打破不同级别医疗机构间服务水平的不平衡，消除居民对于基层医疗机构医疗服务的顾虑。否则，分级诊疗制度将形同虚设。

四、进一步完善分级诊疗制度的政策建议

居民是医疗机构的主要服务对象，居民就诊医疗机构的选择取决于医院医疗服务水平、居民自身就医需求、医疗资源配置以及卫生政策等因素，这些因素中居民对诊疗水平的关注始终处于首位，他们选择就诊医疗机构的行为直接影响医疗服务资源的配置和分级诊疗制度的推进。完善分级诊疗制度，首先必须解决目前分级诊疗中医疗水平等级制问题——提高基层医疗机构服务水平与优化基层资源配置。

(一)完善城乡分级诊疗层级架构，优化医疗资源配置

深化分级诊疗改革的根本是分级诊疗的两头(即“基层全科”和“上层专科”)补强。在目前分级诊疗架构中，承担“专科”诊疗的医疗机构包括三级、二级医院及部分乡镇街道医院等。在行政主导的公立医院分级管理体制下，由于兴办二级以下公立医疗机构的基层政府财力或能力所限，二级以下医院(县区及乡镇、街道医院等)在医疗水平和医疗资源均等化等方面存在先天局限，与居民对专科诊疗的要求还存在一定距离，造成目前有限的市级医院人满为患，而一些区街医院业务不饱满。针对此种情况，建议完善分级诊疗层级架构，在财力较强的大城市区域，建议调整多级办医体制，构建“市级医疗机构+高水平基层医疗机构”二级分诊架构。原则上由市政府统筹全市医疗事权和财权，区级以下政府不再兴办医疗机构。将现有区医院全部收归市管，按三甲医院标准进行软硬件升级改造，逐步创建为高水平的市级三甲医院；各街道医院则升级改造为区改市管医院的区域门诊部。同时，将社康中心全部改造为与市级医院形成分诊的高水平的基层医疗机构，在保证就医便利的前提下，探索临近的几个社康中心横向联合，组建面积更大、设施更加完善、队伍更加完整、服务水平更高的社康中心，以提高社康中心诊疗服务的规模效应。通过完善医疗层级架构，优化医疗资源配置和分布，推动医疗资源配置的均等化。由此形成高水平专科+高水平全科相结合的二级分诊架构，综合解决当前等级管理制度下基层医疗服务能力薄弱和高水平医疗资源布局不合理的问题。在中小城市或县乡农村区域，由于距离较远，人口规模不大，可在保留三级诊疗架构的基础上，通过政策倾斜和扶持，加强基层医疗的资源配置，全面提升县及县以下医疗机构医疗水平。

(二)明确各级医疗机构功能定位和业务分工

不同医疗机构形成纵向明确分工，无利益冲突、横向竞争的医疗服务网络，保障双向诊疗无障碍，做到转得上，沉得下[17]。在提升基层医疗机构服务能力，完善不同医疗机构功能定位的同时，要加强信息化平台建设，不同级别医疗机构间信息通畅，检查检验结果互认共享，避免重复检查、医疗资源浪费，降低医疗费用，提升医疗服务效率。加强人工智能、大数据、互联网信息技术等新技术在医疗领域的运用，提升基层医疗机构的诊疗水平。

(三)夯实基层医疗质量基础，提升基层医疗服务水平

首先，采取“造血”与“输血”结合方式加强基层医疗人才培养，医学院校要为基层医疗机构大批培养高素质高水准的全科医生，坚持全科医生规范化培养，并持续终身的继续教育；加强基层现有医疗队伍的培训教育，形成规范化全科医师培训体系，多渠道培养优质全科医生，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用;其次，吸引高水平医生开展基层医疗服务。通过引进、返聘、合作等方式，引进高水平全科医生，提升基层人员医疗水平；完善执业医师多点执业制度，通过三级医院优质医生定期到基层医疗机构巡诊，帮扶与提升基层医疗机构的服务水平，提高群众对基层医疗机构的认可度;再次，加强基层医疗机构的药品和设施配备。整合推进区域医疗资源共享，合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，满足患者需求。

(四)完善医疗绩效考核制度，调动全科医生工作学习积极性

建立基层医疗机构人才激励机制，包括经济激励与非经济激励，经济激励包括全科医生收入、福利待遇提升、子女教育优惠、工作环境改善等，非经济激励包括全科医生社会地位、职业发展、学习培训等，将职业发展与专业培训作为一项激励措施不断提升全科医生自我满意度的同时，不断提升其医疗技术水平，从而稳定基层医疗机构人才队伍。加大政府投入和体制创新，完善绩效考核和薪酬机制，调动基层医护人员工作学习积极性，主动提升专业技能与服务水平。借鉴基层医联体医疗资源共享和医保打包等改革创新做法，综合解决基层医疗机构医护人员待遇问题[18]。

(五)加强医疗保险政策的杠杆作用，引导居民合理就医

发挥医疗保险政策的杠杆作用，加强医疗保险制度对就诊行为约束能力，适当提高基层医疗机构的医疗保险报销比例，逐步拉大不同医疗机构间的报销比例，合理地设置转诊系统中不同级别医院的就诊价格，吸引患者到基层就诊。增加基层医疗机构基本药物种类，做好基层医疗机构与大医院慢性病用药对接，将符合条件的基层医疗机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。

(六)加强分级诊疗制度宣传，提升市民对分级诊疗的认知

针对市民对分级诊疗不够了解的现实，应加大分级诊疗制度宣传力度，使居民了解基层医疗机构诊疗能力和条件，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，提高居民健康素养，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊，逐步形成科学合理的就医秩序。

五、结论

综上所述，分级诊疗制度实施效果尚不理想。导致目前居民出现越级就诊、趋高就医的根本原因在于现有医疗服务资源配备不均衡，分级诊疗的不同层级缺乏合理分工，分级诊疗不同层级医疗水平等级化。分级诊疗不同层级医疗水平等级化导致居民视基层医疗机构服务为低水平医疗服务代名词，不愿在基层医疗机构就诊，阻碍分级诊疗秩序的形成。要打破目前分级诊疗医疗水平等级制这一僵局，必须改革医疗机构分级管理体制，优化基层医疗资源配置，提高基层医疗机构医疗技术服务水平，在此基础上实现分级诊疗不同层级的合理分工及利益调整。分级诊疗改革的案例表明，制度的变迁是系统性的。制约分级诊疗改革成效的一个重要制度原因在于一些底层制度/制度环境形成的微观运行体制机制。戴维斯和诺斯指出，制度环境，是一系列用来建立生产、交换与分配基础的基本的政治、社会和法律基础规则。制度环境为行动者确立了基本的结构，只有改变制度环境，才能改变由这一制度环境决定的行为[19]。要取得分级诊疗改革的实效，实现卫生治理体系与治理能力的现代化，必须改革其背后的制度环境。对于其他领域治理体系与治理能力的现代化，亦是如此。实现各个领域国家治理体系与治理能力的现代化，有待于对相应领域的一些底层的基础的制度进行梳理和改革，通过这些微观体制机制的改革，系统地推动国家治理体系和治理能力的现代化。