三位一体化实践教学模式在本科社区康复护理教学中的应用*

孙晓宁 杜善淑 朱乐英 刘春龙 陈佩仪 黄李双

（1.广州中医药大学护理学院临床护理学教研室，广东 广州 510006；2.广州市越秀区登峰街社区卫生服务中心，广东 广州 510091；3.广东省中医院大学城医院康复科，广东 广州 510006；4.广州中医药大学针灸康复临床医学院康复治疗教研室，广东 广州 510006；5.广州中医药大学护理学院中医护理学教研室，广东 广州 510006；6.广州中医药大学护理学院护理学基础教研室，广东 广州 510006）

《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》提出护理服务领域应逐步从大型医疗机构向社区和家庭拓展，服务内容从疾病急性期临床治疗向恢复期康复促进等方面延伸[1]。目前我国社区护理人员对社区康复护理知识及技能掌握程度与要求相差甚远，以技术应用为导向的中职社区康复护理人才培养模式显然无法满足对社区护理人员创新思维、独立应对及适应社区康复护理工作能力培养的要求[2]。因此，培养更多的优秀本科层次的社区康复护理专业人才势在必行。社区康复护理无疑是一门实践性课程，探索出一套适应需求的社区康复护理实践教学模式是目前学校面临的主要课题。本研究采用实证研究方法来验证“三位一体化”社区康复护理实践教学模式对提高学生社区康复护理实践能力的有效性，并探索出配套多元评价方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以广州中医药大学护理本科社区班学生为研究对象，于2018 年3 月—6 月开展，2016 级社区班共30 名学生全部纳入。

1.2 研究方法 本研究着眼于构建基于学校、社区实践基地、医院“三位一体化”的社区康复护理实践教学模式的宏观层次、微观层次，针对教学方法、教学内容等方面进行改革，有助于形成“学校实训+社区实践+医院实习”紧密联合型社区康复护理实践教学模式。

“三位一体化”社区康复护理实践教学模式教学设计思路：第二学年，学生通过周末或寒暑假参加学校的志愿者服务，去医院、社区，了解医院、社区卫生服务中心的基本环境、结构和工作内容；第三学年，学生一边学习社区护理学、社区保健与预防、老年护理学、成人护理学、儿童护理学等专业课程，一边定期参加学校安排的校内实训、社区实践和社会服务实践教学活动。实践教学实施方案由学校-社区-医院的师资团队共同确定，并设计以培养学生“社区康复护理职业能力”为核心的实践教学内容；第四学年，学生进入临床实习，包括综合性医院实习10 个月，社区卫生服务中心实习2 个月，由学校、医院、社区共同管理。

“三位一体化”社区康复护理实践教学模式实证研究具体实施方案如下。

社区康复护理课程为护理学院护理本科社区班的专业必修课，该课程总学时为32 学时，以实践为导向的新教学模式下，理论教学占20 学时，实践性教学占12 学时（校内康复治疗实训课4 学时，综合性医院康复科见习占4 学时，社区卫生服务中心康复理疗科见习占4 学时，实践性教学汇报占3 学时）。该模式对实践性教学各部分的内容和要求均做了详细的安排，以保证课程合理有序地进行，实践性教学部分的形成性评价成绩占课程总成绩的50%。该教学模式的具体实施方法如下。

（1）精炼理论课内容为6 部分：社区康复护理医学基础、社区康复常用功能评定技术、社区康复常用护理评定技术、社区常用康复治疗技术、社区康复常用护理技术、社区常见疾病的康复护理，共20 学时，任课教师在授课前提前给学生布置思考问题，让学生带着问题去预习，做好课堂上回答问题的准备，以提高课堂效率。授课教师讲解理论知识时适当结合社区中的真实案例，突出重难点，加深学生对所学内容的理解，使学习更有针对性。

（2）校内康复治疗实训课针对理论课讲解的内容，实训内容包括：①临床与社区常用的康复护理评定技术与方法，如运动功能评定技术（肌力评定、肌张力评定、关节活动范围测量）、日常生活活动能力评定技术；②临床与社区常用的康复治疗技术与方法，主要包括：物理治疗、作业治疗、康复辅助器具的使用与维护。实训方法包括教师示教、分组练习、案例讨论、分组展示、教师点评。课后每个小组撰写1 份实训报告，总结学习收获、反思教学效果。

（3）医院见习针对理论知识课堂讲解的内容，见习4学时。见习均由医院康复科护理带教教师和学院教师共同负责。①旨在使学生了解医院康复科的环境布局及设置，熟悉并掌握康复科常用的康复护理评定技术与方法（包括运动功能、日常生活活动能力与社会功能、脑高级功能的评定，重点为日常生活能力与社会功能评估）和康复科常用的康复护理技术与方法（吞咽训练、体位及体位变换、日常生活活动能力训练、轮椅及助行器使用和维护、矫形器使用和维护、常用物理治疗、常用作业治疗）；使学生熟悉社区常见疾病患者急性期在医院康复科的康复护理；②见习时，要求学生在大学城医院康复科护长的帮助下，1 个小组在康复科选择一个典型病例，对该患者进行个体康复评估（主要包括3 部分：个人病史、体格检查、康复功能检查），可参考病历记录，重点运用学习到的康复护理评定技术[如肌力评定、关节活动度、日常生活活动能力（Activities of daily living，ADL）等]，根据资料和检查结果，写出评定报告，为见习汇报做准备。

（4）社区卫生服务中心见习针对理论知识课堂讲解的内容，为学生安排1 次见习机会，4 学时，以进一步巩固所学的理论知识，开拓视野，旨在使学生熟悉社区常见疾病患者恢复期的社区康复护理，了解社区医院康复理疗科的架构和设置，了解社区常用的实用传统康复技术。见习时要求1 个小组选择一种社区常见疾病患者进行个案护理汇报。

（5）见习汇报——分享交流见习所得。见习前，授课教师将见习安排发给学生，提前告知学生见习的内容、流程和见习后需要思考的问题，要求学生在见习过程中做好记录。见习结束后，要求学生根据见习汇报要求的主题（包括3 部分：4 个小组进行常用康复护理技术展示、1 个小组进行医院康复科常见疾病康复护理个案汇报、1 个小组进行社区常见疾病的康复护理技术展示），以小组为单位将见习的所见、所学、所感总结出来，在课堂上汇报，与大家交流分享见习的过程，并鼓励大家提出见习中所见到的临床康复护理工作存在的不足，并指出改进的方法，同时，可提出见习中所遇到的问题，向在场师生发问，一起寻求解决问题的方法。汇报前每组选出一名学生作为评委，为其他小组打分，每组汇报结束后由授课教师点评，汇报的成绩将作为课程形成性评价成绩。

1.3 评价方法 在社区康复护理课程结束后，由任课教师向学生介绍本次研究的目的和内容，然后集中发放课程评价问卷和学生对课程的教学满意度问卷，当场收回，以保证数据的真实有效。

本研究采用课程评价问卷（Course valuing inventory，CVI）作为教学效果评价工具。CVI 用于评估课程的价值、意义及对学生自我认知的影响，它由课程价值、内容学习、个人领会和行为学习4 个维度组成，每个维度9 个条目，共36 个条目，每个条目根据完全不赞同、不赞同、赞同、非常赞同分别给予l、2、3、4 分，其中有14 个条目为反向计分，4 个维度所有条目的得分相加即为CVI 的总分，最低36 分，最高144 分，总分越高表明课程的效果评价越好[3]。该问卷的克朗巴哈系数为0.84，问卷的信度良好。

学生对课程的教学满意度问卷，包括整体教学效果、教学大纲、教材、课堂和实践性教学方法、理论和实践性教学内容、实践性教学场所、实践性教学组织形式及考核方法等方面。教学满意度分为非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意5 个等级，评价为不满意或非常不满意的需写明原因及建议。

除了量性评价，运用《本科护生对以实践为导向的社区康复护理新教学模式的真实体验访谈提纲》对本科护生进行质性访谈，了解学生对教学内容、教学组织、教学方法等的真实看法与评价。质性访谈由任课教师根据访谈提纲把学生分为6 个小组（同实践性教学中的分组），访谈前主动介绍本次访谈目的、意义、步骤及隐私保护等，经同意后进现场录音与笔记。围绕访谈提纲进行开放式提问，每次访谈时间30～45 min，访谈过程中认真倾听并如实记录访谈内容，包括访谈对象的反应、表情、动作等非语言交流内容。访谈结束后及时将录音资料转化为文字。

1.4 统计学方法 所有数据经双人核对无误后，使用统计分析软件SPSS 20.0 进行数据录入和统计学分析，计量资料用（）表示，采用t 检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。质性访谈资料分析采用Colaizzi 7步分析法：（1）仔细阅读所有资料；（2）析取有重要意义的陈述；（3）对反复出现的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集；（5）写出详细、无遗漏的描述；（6）辨别出相似的观点；（7）回访受访者，纠正。

2 结果

2.1 问卷回收率 本次研究共发放问卷30 份，收回问卷30 份，有效问卷30 份，有效回收率100%。

2.2 学生的课程评价问卷得分

2.2.1 课程评价问卷各个维度的得分情况 社区康复护理课程评价问卷各个维度的得分情况中，个人领会维度的得分最高，课程价值维度的得分相对较低。见表1。

表1 学生的课程评价问卷各个维度的得分情况（，分）

表1 学生的课程评价问卷各个维度的得分情况（，分）

2.2.2 课程评价问卷得分前5 名的条目排序 社区康复护理课程评价问卷36 个条目得分前5 名的条目排序中，课程价值维度占3 个条目，个人领会维度没有条目的得分排在前5 名。见表2。

表2 学生的课程评价问卷得分前五名的条目排序（，分）

表2 学生的课程评价问卷得分前五名的条目排序（，分）

2.2.3 课程评价问卷得分后5 名的条目排序 社区康复护理课程评价问卷36 个条目得分后5 名的条目排序中，个人领会维度占3 个条目，行为学习维度占2 个条目，内容学习维度和课程价值维度没有得分排在后5 名的条目。见表3。2.3 学生对课程实践性教学效果的满意度 学生对整体实践性教学效果、实践性教学场所、组织形式、考核方式的满意度分别为80.00%（24/30）、90.00%（27/30）、83.33%（25/30）和90.00%（27/30）。见表4。

表3 学生的课程评价问卷得分后5 名的条目排序（，分）

表3 学生的课程评价问卷得分后5 名的条目排序（，分）

表4 学生对课程实践性教学效果的满意度 [人(%)]

2.4 学生参与课程实践性教学新模式的真实体验 学生对于“三位一体化”社区康复护理实践性教学新模式整体评价较高，普遍认为经过课堂-校内实训室-临床康复科-社区的系统性、模块化的理论学习结合实践学习，已经基本掌握了康复护理基本理论知识、常用的康复护理评定技术和康复护理技术，初步具备了批判性思维能力、临床和社区常见疾病患者个案的康复护理能力，尤其能辨证地看待临床康复护理和社区康复护理的区别和侧重点。

对于实践性教学新模式，学生有以下改进建议：整体课程学时太少，建议拓展至64 学时，课堂理论教学和实践性教学各半。理论教学内容方面，进一步凝练为康复护理评定技术、康复护理技术、常用康复治疗技术、常见疾病的康复护理。实践性教学方面：（1）校内实训课学时太少，实训内容凝练为：运动功能评定技术（肌力评定、肌张力评定、关节活动范围测量）、日常生活活动能力评定技术（中风患者ADL 评估）、常用康复护理技术（体位摆放、体位转移、日常生活活动能力训练、吞咽障碍护理）、常用的康复治疗技术与方法（物理治疗、作业治疗、康复辅助器具的使用与维护），分组设置案例任务，充分给予学生参与实践的机会，小组展示、同行评价、教师点评；（2）护理学院建设的校内实训平台可增加VR 体验区，让学生足不出校就可以体验虚拟的临床康复科病房和理疗大厅环境、社区卫生服务中心康复理疗科环境，为后期临床和社区见习做好准备；（3）临床见习内容重点为临床常见疾病患者的康复护理程序（评定技术、康复锻炼方案护理指导）；（4）社区见习内容重点为社区常见疾病患者的居家康复护理方案；（5）临床和社区带教教师带教时应基于案例，多引入临床和社区康复护理实践经验，运用启发式、互动式教学，调动学生兴趣，更好地融入教学中；（6）学院教师和带教教师应结合社区和临床实际工作，给学生创造更多实践机会，让学生能够进一步深入实践中。

3 讨论

当前“健康中国”大背景下，社会对高层次、复合型社区康复护理人才的需求与目前我国职业技术院校为主、继续教育为辅的社区康复护理人才培养现状形成了巨大的反差。探索基于高等护理院校的本科层次社区康复护理人才培养模式势在必行。首先必须要建立本科层次社区康复护理课程体系。社区康复护理是一门理论与实践并重的课程，所以探索一套适应需求的社区康复护理实践性教学模式是重中之重。本研究针对社区康复护理以往实践性教学模式存在的不足，制定了“三位一体化”社区康复护理实践教学模式，并采用实证研究方法来验证其对提高学生社区康复护理实践能力的有效性，取得了较理想的效果，并探索出了配套多元评价方法。

本研究采用课程评价问卷对实践教学新模式进行效果评价，结果显示CVI 总分为（100.73±13.25）分，与整体教学效果满意度80%一致，说明绝大多数学生对实践教学新模式满意，没有学生选择不满意，其中对整体实践性教学效果、实践性教学场所、组织形式、考核方式的满意度分别为80.00%（24/30）、90.00%（27/30）、83.33%（25/30）和90.00%（27/30）。课程评价问卷4 个维度得分中，个人领会维度的得分最高，内容学习、行为学习次之，课程价值维度的得分相对较低；36 个条目得分前5 名的条目排序中，课程价值维度占3 个条目，个人领会维度没有条目的得分排在前5 名；36 个条目得分后5 名的条目排序情况中，个人领会维度占3 个条目，行为学习维度占2 个条目，内容学习维度和课程价值维度没有得分排在后5 名的条目。多数学生认为，在实践教学新模式下学习本课程是一段非常宝贵的经历且收获颇丰，对教学内容比较认可，帮助其获取了重要的社区康复护理的基础知识，而且在本课程的学习过程中有较多的实践机会，做了很多新知识的实践尝试，认为花时间和精力参加本课程的学习是非常值得的。这与“三位一体化”，社区康复护理实践教学模式强调“学校实训+社区实践+医院实习”紧密联合型护理实践教育模式密切相关，在有限的学时内给予学生更多的实践机会，有助于理论与实践结合，通过实践，学生逐步形成了批判性思维，善于发现问题、思考问题和解决问题，同时，基于小组的实践性教学也加强了学生的内部凝聚力和团队合作能力，以上均可以提高学生对课程的价值感。但是，受限于学时，课堂理论教学学时较少，学生对重点理论知识的涉及面和深度不够，且课堂教学形式较传统，实践性学时少内容多，学生缺乏深入实践的时间和机会，虽然兴趣和收获很多，但仅能“浅尝辄止”，所以学生内心层次对课程的领会程度不深，这部分可通过质性访谈结果反映出学生对课程改革的内心诉求。这也是课程未来改革的方向。

研究证明，“三位一体化”社区康复护理实践教学模式在教学中取得了理想的效果，充分利用社会教育资源，通过学校-社区-医院一体化的综合教育环境和多样化的培养途径，有助于构建“学校实训+社区实践+医院实习”紧密联合型护理实践教育模式，顺应新时代对社区康复护理人才培养的需求。本研究力求所有参加该项目的护理本科生通过理论紧密联系实践的教学模式，能够发掘出自己在社区康复护理学科领域从业的优势，也将推动更多的优秀护理本科生选择在社区康复护理、社区护理等学科领域工作。