切开与闭合复位空心螺钉内固定治疗中青年移位型股骨颈骨折疗效比较

吴晓东，沈爱东，顾家烨

东南大学医学院附属江阴人民医院(江苏 江阴 214400)

股骨颈骨折是临床上最常见的骨折类型之一，约占整个髋关节骨折的54%[1]。随着社会经济的快速发展，车祸、高处坠落等引起的高能量损伤越来越多，中青年股骨颈骨折发生率成上升趋势[2]。中青年患者需要通过复位尽可能保持原有关节的形态和功能来恢复关节的正常活动[3-4]，因此手术复位和关节保护是中青年患者的优先选择。空心螺钉固定具有创伤小、手术操作简单等特点而成为主要的治疗术式，目前临床中切开复位和闭合复位的选择因两者各有优缺点，存在一定的争议，本研究回顾性分析东南大学医学院附属江阴医院骨科施行的股骨颈骨折患者的临床资料，旨在为临床手术方式选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析东南大学医学院附属江阴医院骨外科2015年1月-2019年12月间收治的移位型股骨颈骨折86例患者的临床资料，均经CT或X线片确诊为移位型股骨颈骨折，纳入标准：①新近骨折，手术延迟不超过2周的患者；②Garden分型[5]为Ⅲ型或Ⅳ型，并为单侧股骨颈骨折；③均至少随访12个月以上。排除标准：①病理性骨折、陈旧性骨折及其他部位骨折；②接受非三针内固定术；③患有严重心血管、呼吸系统等疾病不能接受手术者；④临床和影像资料不完整的患者。所有患者及其家属均知情同意治疗方案，并经医院伦理委员会批准，依据不同的空心螺钉内固定术分为切开复位组(切开组)和闭合复位组(闭合组)，切开组44例，其中男25例，女19例，年龄18～57岁，平均(42.6±4.6)岁，GardenⅢ型27例，Ⅳ型17例，闭合组42例，其中男24例，女18例，年龄19～60岁，平均(43.7±5.1)岁，GardenⅢ型26例，Ⅳ型16例，两组患者在性别、年龄以及Garden分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法所有患者均由同一手术团队完成，行腰硬联合麻醉显效后，进行常规消毒、铺巾；切开组采取切开复位空心钉内固定治疗，常规直接前入路，以患者骨折处为中心在小腿前外侧切开6 cm的切口并与髌骨韧带做约5 cm的切口，露出骨折断端，逐层显露，切开关节囊，清除淤血，达到直视下进行复位，分别在股骨颈上方皮质、股骨大粗隆下方及其上方沿股骨后侧皮质置入3枚克氏针，以倒三角形排列，后于股骨大转子下于股骨颈平行置入3枚空心钉(上海通用公司，空心钉螺钉系统)，闭合组采用牵引床牵引，C臂机透视下闭合复位，在大转子远端约2 cm倒三角平行距内植入导丝，在导丝底部切开皮肤，将组织分离至骨膜，转孔测量深度后插入倒三角形排列的3个空心螺钉。术后常规抗生素预防感染，术后第2d进行非负重肌肉锻炼；卧床休息2～3个月，然后拄着拐杖部分负重行走3个月。

1.3观察指标①记录两组手术时间、术中出血量，术后住院时间以及术后负重下地时间；②分别于术前、术后3月、6月和12月评估患者髋关节Harris评分[6]；③术后随访12月，复查X线评估患者股骨头坏死及股骨颈不连发生情况，比较其发生率，采用外露螺钉测量法评估股骨颈短缩(短颈长度=螺钉外露长度实测值×空心螺帽实际厚度/实测值)[7]，股骨颈缩短分为轻、中、重度(轻度：0～5 mm；中度：5～10 mm；重度：大于10 mm)。

2 结果

2.1相关手术指标比较切开组术中出血量明显大于闭合组(P<0.05)，手术时间明显长于闭合组(P<0.05)。两组住院时间和术后负重下地时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组相关手术指标比较

2.2两组髋关节Harris评分比较两组术前Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后Harris评分高于术前(P<0.05)，术后3月时两组Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6月和12月时切开组Harris评分明显高于闭合组(P<0.05)，见表2。

表2 两组髋关节Harris评分比较分)

2.3并发症发生率比较术后12月随访切开组股骨头坏死发生率明显低于闭合组(χ2=9.674，P=0.006)，切开组股骨颈不连发生率明显低于闭合组(χ2=7.354，P=0.020)，切开组股骨颈缩短发生率明显低于闭合组(χ2=14.201，P=0.001)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

中青年股骨颈骨折的治疗主要有闭合复位空心钉固定、切开复位空心钉固定和人工关节置换术3种，临床具体采用哪种治疗方式一直存在较大争议，骨折复位会影响股骨头功能，任何不良复位(股骨头旋转、内翻外翻或骨折端复位不良等)都可能增加股骨头缺血性坏死或股骨头塌陷的发生率[8-9]，因此，骨折复位的质量对于骨折愈合和避免术后并发症至关重要，解剖复位可以更好地保护股骨头，但如果过分追求解剖复位，特别是在治疗不可复位的股骨颈骨折时，容易造成反复牵拉和旋转，破坏股骨的血供，增加股骨骨折的发生率。

本研究结果显示，切开复位组手术时间长于闭合复位组(P<0.05)，术中出血量也高于闭合复位组(P<0.05)，这主要是由于相对于闭合复位，开放复位手术更精细复杂，必须延长手术时间，增加了术中损伤，同时出血量也明显升高。两组患者的Harris评分在术后3个月、6个月、12个月依次升高，术后6个月和12个月时，开放复位组Harris评分均高于闭合复位组(P<0.05)，主要原因可能为切开复位尽可能达到解剖复位标准，而闭合复位内固定多不能达到理想解剖复位标准，术后力线改变，导致股骨距应力遮挡，髋关节功能恢复较慢。股骨颈骨折内固定多采用滑动设计[10]，在患者自身重量的作用下，股骨头可沿内固定长轴滑动至股骨颈基底部，从而起到加压固定、促进骨折愈合的作用[11]。但该设计抗剪力的能力较弱，过早移动，易造成内固定物断裂和骨块切割，延长卧床时间，但不利于骨折愈合。

除了髋关节功能，术后并发症的发生也是螺钉内固定治疗股骨颈骨折的重要问题[12]。股骨颈骨折常见的术后并发症包括股骨头坏死、骨折愈合延迟和股骨颈缩短。文献报道股骨颈骨折螺钉内固定术后并发症的发生率并不一致，与骨科医生的手术经验、复位质量、初始负重时间、患者骨代谢等多种因素有关。本研究结果显示，开放复位组在术后股骨头坏死、股骨颈缩短、股骨颈不连的发生率均低于闭合复位组，可见切开复位效果更优，对于移位型股骨颈骨折患者，闭合复位多需要反复多次的牵拉复位，而切开复位视野更直观，通过克氏针的轻柔操作，尽量减少对股骨颈的供应血管损伤，使得术后复位质量更高，术后并发症更少。

综上所述，切开复位空心螺钉内固定治疗中青年移位性骨折虽然手术时间较长，术中出血量较大，但术后骨折复位质量和髋关节功能改善效果更佳，并发症发生率更低，适宜在临床中推广应用。