原发性胃十二指肠非霍奇金淋巴瘤1例

王伯英，张丽娜，王鵷臻，苏厚强，闪明海，杨小荣，杨少奇，杨 力

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院消化内科，银川 750004）

1 病历资料

患者，女性，74岁，于2019年9月19日主因“间断胸痛12余年，气短2年，剑突下不适1周”就诊于宁夏医科大学总医院心内科，住院期间出现消化道出血，呕暗红色血性液体，有食物残渣，前后4次，量约1 000 mL，伴黑便量不详，患者诉近期感间断恶心、呕吐。专科查体：结膜苍白，腹软，中上腹压痛阳性。辅助检查：血常规提示血红蛋白105.0 g·L-1，生化常规提示白蛋白30.6 g·L-1。既往有高血压、冠心病史，长期服用阿司匹林。消化内科医师会诊后转入宁夏医科大学总医院消化内科就诊。转入后经胃镜检查，提示胃体巨大溃疡，大量坏死组织覆盖（图1）。留取组织病检，提示低级别上皮内瘤变（图2），考虑活检标本取材局限，炎症较重，影响判断，不能排除更高级别的病变。故再次行胃镜，剥离大片坏死组织后，留取活检。结合镜下表现，考虑良性溃疡可能性大，给予抑酸、抗感染、补液、降压等对症治疗，病情稳定后好转出院。院外长期口服雷贝拉唑，出院1个月后复查胃镜提示:胃体病变性质，慢性萎缩性胃炎。两次胃镜检查十二指肠球部及降部未见异常。2020年5月18日再次因“上腹胀伴纳差1月余，加重伴恶心、呕吐1周”入院，完善胃CT平扫+增强（图3），提示胃窦幽门部胃壁不均匀增厚、毛糙并不均匀强化，考虑恶性肿瘤病变可能，胃周及腹主动脉旁淋巴结肿大；腹部彩超提示胃窦壁不均匀增厚，但患者便潜血阴性，肿瘤标记物不高，为明确胃病变性质，完善胃镜可见胃、十二指肠黏膜呈巨大结节样增生性病变，提示巨大溃疡（图4）。胃镜下诊断：胃窦病变性质待定、十二指肠病变性质待定。胃镜活检（两部位）：胃镜活检标本临时报告：（胃体、十二指肠）黏膜组织显示慢性炎（中度活动），黏膜固有层可见多量炎细胞浸润，部分腺体结构紊乱，可见核大、深染的异型细胞团，部分区域细胞挤压明显，部分区域可见纤维素样坏死。具体待免疫组化检查进一步明确诊断。特殊染色HP（-）。胃镜活检（两部位）标本（图5）：（胃体、十二指肠）符合非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心来源）伴坏死。免疫组化结果:广谱细胞角蛋白（CKpan）（上皮细胞+），癌胚抗原（CEA）（上皮细胞+），P53基因（40%，+），Ki67核抗原（index 90%），原癌基因人类表皮生长因子受体2（Her2）（0），内皮细胞标记3（CD3）（-），白细胞分化抗原20（CD20）（+），CD21（+），B淋巴细胞瘤-2基因（BcL-2）（50%+），Mum-1蛋白（+），CD10（+），Bc1-6基因（70%+），C-myc基因（30%+），CD79a（+），CD138（浆细胞+）。原位杂交:EBER（-）。特殊染色:P（-）。Be1-2基因断裂阴性；Bc1-6基因断裂阴性；C-myc基因断裂阴性。进一步完善PET-CT，提示胃体小弯侧、胃幽部胃壁及十二指肠肠壁明显增厚，FoG代谢增高，结合临床考虑淋巴瘤；胃体部胃壁多发氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高灶，不除外淋巴瘤累及。患者目前诊断原发胃十二指肠非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤（CCB型）II2A期，IPI评分1分，低危组，治疗以化疗为主，采用R-CH方案（美罗华200 mg d0静脉滴注；盐酸多柔比星脂质体20 mg d1静脉滴注）1个疗程，现患者病情平稳，一般状况可。

图1 患者2019年9月胃镜图片

图2 胃体组织病理学表现

图3 胃CT平扫+增强图

图4 患者2020年5月胃镜图片

图5 胃体、十二指肠组织病理学表现

2 讨论

患者系老年女性，首次以消化道出血表现就诊，既往有冠心病史、长期服用阿司匹林，初次胃镜及活检提示胃体巨大溃疡，而十二指肠球部未见明显异常，考虑胃体溃疡出血可能。2020年5月再次因消化道非特异性症状就诊，完善胃镜胃部病变持续存在未缓解，且位置不固定，病变进展延及胃窦、十二指肠球部，活检结果回报提示胃体、十二指肠均符合非霍奇金淋巴瘤。原发性胃十二指肠非霍奇金淋巴瘤（PGNHL）因其发病率低，临床表现缺乏特异性，多为消化道症状如上腹部不适、腹痛、腹部包块、上消化道出血、肠梗阻、穿孔等，易与胃炎、胃溃疡、胃恶性肿瘤混淆，而内镜在胃肠道淋巴瘤诊断中起到及其重要的作用，是确诊的主要手段，但由于胃肠道淋巴瘤病变多位于黏膜下，常规活检组织小、表浅，组织挤压变形明显、取材部位等影响，导致常规活检漏诊率达82.1%[1]。该患者诊治过程提示，对于发生消化道非特异症状、上消化道出血时，胃镜检查提示巨大溃疡，活检未见癌，给予抑酸等对症治疗后，反复胃镜检查提示病变持续存在或进展，应考虑本病。俞谦等[2]提出，在溃疡边缘及黏膜隆起处多部位连续“1点3钳”活检，或重复多次活检，可达黏膜下层，提高胃镜活检阳性率。有研究[3]表明，胃镜取5块以上活检诊断阳性率明显高于5块以下，指出胃镜活检块数与诊断符合率明显相关。内镜下对可疑部位多块取检、深取检，必要时进行免疫组织化学[4]，从而进一步加强内镜医师和病理医师相互间的合作，提高胃镜活检准确率。在条件允许情况下应积极完善腹部超声、CT、骨髓穿刺、PET-CT等检查明确淋巴瘤分期，以便制订更精准的个体化治疗方案，同时有助于评估预后。