血清标志物在乙型肝炎病毒感染相关原发性肝癌中的临床应用及诊断价值

吴义忠 蹇国

作者单位：628000 四川广元，广元市中心医院检验科

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是目前临床上常见的恶性肿瘤之一，是指肝细胞或肝内的胆管细胞发生癌变，其中PHC的最常见形式是肝细胞发生癌变。相关调查研究显示，目前肝细胞癌排在我国恶性肿瘤的第4位，同时在肿瘤致死的病因中位于第3位［1］。PHC可发病于任何年龄，我国男性发病率明显高于女性，患者男女性别比例为2︰1～5︰1，且男性肝癌患者的预后更差。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一种多因素诱发和多基因参与的常见恶性肿瘤。在我国，HCC患者中约90%存在乙型肝炎（乙肝）病毒感染，提示乙肝病毒感染与肝癌高发密不可分，尤其是慢性乙肝（chronic hepatitis B，CHB）［2］。若临床诊治不及时，慢性乙肝可能逐步进展为肝硬化，甚至HCC［3］。本研究对慢性乙肝、肝硬化、PHC患者的甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、甲胎蛋白异质体（alphafetoprotein-L3，AFP-L3）、α-L-盐藻糖苷酶（α-Lsalinosidase，AFU）、异常凝血酶原（protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）等血清学指标进行检测，探讨其在乙肝病毒感染相关肝硬化和PHC中的临床应用及诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象与分组 选择2018年4月—2020年4月在本院明确诊断的30例慢性乙肝患者、40例肝硬化患者以及40例PHC患者作为研究对象，分别纳入慢性乙肝组、肝硬化组和PHC组。

1.1.1纳入标准 ① 临床诊断符合中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）制定的《原发性肝癌诊疗指南》和《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》［4］中慢性乙肝、肝硬化、PHC的诊断标准；② 对本研究内容知情同意。

1.1.2排除标准 ① 合并其他恶性肿瘤；② 精神行为异常，无法配合；③ 处于妊娠期或母乳期的女性；④ 中途退出本研究。

1.1.3伦理学 本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会审批（审批号：GYZXLL202006），所有检测均获得过受检者或家属知情同意。

1.2研究方法 使用促凝黄色采血管采集所有受检对象空腹静脉血2～3 mL，以3 500 r/min（离心半径为10 cm）离心5 min分离血清。采用μTASWako i30全自动电泳荧光免疫分析仪（日本和光纯药工业株式会社）和c16000全自动生化分析仪（北京九强生物技术股份有限公司）检测AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ、AFU，使用配套检测试剂盒。不能立即检测的血清样本分装后于-70 ℃冰箱冷冻保存。

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据处理。计量资料服从正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；相关性分析采用Pearson相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）并计算ROC曲线下面积（area under ROC curve，AUC），考察AFP、AFU、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ对PHC的诊断效能。

2 结果

2.1一般资料 各组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2各组血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ、AFU水平比较 肝硬化组和PHC组的血清AFP、AFP-L3、AFU、PIVKA-Ⅱ水平均明显高于慢性乙肝组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；PHC组血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ、AFU水平均明显高于肝硬化组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 各组血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ、AFU水平比较（±s）

表2 各组血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ、AFU水平比较（±s）

注：AFP为甲胎蛋白，AFP-L3为甲胎蛋白异质体，PIVKA-Ⅱ为异常凝血酶原，AFU为α-L-盐藻糖苷酶，PHC为原发性肝癌；与慢性乙肝组比较，aP＜0.05；与肝硬化组比较，bP＜0.05

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2.3相关性分析 Pearson相关性分析显示，PHC组AFP与AFP-L3水平呈中等相关性（r值为0.477，P值为0.002），PIVKA-Ⅱ与AFU水平呈强相关性（r值为0.622，P值为0.000）。见图1～2。

图1 PHC组AFP与AFP-L3的相关性分析

图2 PHC组PIVKA-Ⅱ与AFU的相关性分析

2.4血清学指标诊断PHC的ROC曲线 AFP、AFU、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ诊断PHC的AUC分别为0.786〔95%可信区间（95% confidence interval，95%CI）为0.697～0.874〕、0.866（95%CI为0.801～0.932）、0.873（95%CI为0.804～0.942、0.669（95%CI为0.561～0.776）。见图3。

3 讨论

糖基转移酶在糖链的生物合成中占主导地位，其活性主要受基因表达水平、原料物质、受体分子之间作用的特异性及酶在细胞器官的定位等因素调控。是目前糖链生物合成关键物质。癌变细胞在细胞膜上的糖蛋白会发生改变，尤其是糖蛋白中的寡糖链，其中高尔基体的中部位置存在α-1, 6岩藻糖基转移酶（α-1, 6 fucosyltransferase FUT8），该物质主要针对底物蛋白中的岩藻糖进行糖基化修饰，从而发生改变。当肝脏等组织发生恶变时，随着FUT8活性的升高，核心岩藻糖基化N-糖链的含量会明显增加［5］。本研究中肝硬化组和PHC组AFU水平与慢性乙肝组比较差异有统计学意义，与肖晓光等［6］研究结果相似，早期PHC患者血清中的AFU、AFP水平与其他各组比较差异均有统计学意义。

AFP是最经典的肝癌标志物，一直广泛用于临床筛查与诊断，但部分PHC患者AFP出现假阴性结果，特别是早期PHC，而且越来越多的临床研究表明，AFP在PHC诊断中敏感度与特异度均较低［7］。本研究中，PHC组有17例患者AFP ＞400 ng/L，仅占42.5%。俞禾涛等［8］研究表明，单靠AFP诊断HCC存在误诊和漏诊。AFP-L3作为AFP的一种异质体，是由590个氨基酸组成的糖蛋白，Abdel-Aziz等［9］1970年发现AFP电泳时存在不同的迁移率。随后Okuyama等［10］根据AFP与小扁豆凝集素（lentil agglutinin，LCA）结合能力不同将其分为LCA非结合型（AFP-L1和AFP-L2）和LCA结合型（AFP-L3），临床上通常以AFP-L3来诊断PHC。2005年美国食品与药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）已批准将AFP-L3作为HCC的肿瘤血清学标志物。本研究中，PHC组的AFP和AFP-L3水平与慢性乙肝组比较差异均有统计学意义，肝硬化组与慢性乙肝组AFP-L3水平比较差异亦有统计学意义，而AFP水平差异无统计学意义。有研究表明，肝癌患者术后AFP-L3阳性与未来生存率有明显相关性，阳性患者生存率较低，阴性患者生存率较高［11-12］。

异常凝血酶原最早由Liebman在1984年首次报道［13］，研究表明约90%的HCC患者PIVKA-Ⅱ水平升高，当肝细胞发生癌变时，γ-羧基谷氨酸结构中的氨基酸残基羧化不完全，产生不同数量的谷氨酸残基，从而生成PIVKA-Ⅱ［14-15］。本研究中，PHC组的PIVKA-Ⅱ水平明显高于慢性乙肝组和肝硬化组，与Truong等［16］研究结果一致。PIVKA-Ⅱ是对肝癌诊断的敏感指标，同时PIVKA-Ⅱ水平与AFU水平呈强相关性，联合检测时敏感度更高。

本研究分析4种血清学指标对PHC的诊断效能，AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ、AFU的AUC分别为0.786、0.866、0.873、0.669。本研究还对PHC组患者的AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ、AFU进行Pearson相关性分析，结果显示PHC组AFP与AFP-L3水平呈中等相关性（r值为0.477，P值为0.002），PIVKA-Ⅱ与AFU水平呈强相关性（r值为0.622，P值为0.000）。PHC是人类最常见的恶性肿瘤，也是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，因此对于通过影像学无法发现的早期无症状微灶肿瘤，AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ和AFU等血清学标志物检测对肿瘤的早期筛查和诊断具有重要的实验室参考价值。针对肝癌早期患者，通过对不同标志物进行联合检测，可以有效提高检出率，同时进行临床干预，从而提高患者的生存率和改善预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突