浅谈病案室建设与病案质控工作优化分析

南英华

（吉林省人民医院，吉林 长春 130021）

在医院管理工作中病案质量管理是其中的重要内容，能够保证医疗安全，而病案室建设和病案质控是保证医院良性循环发展的重要环节，医院管理水平取决于病案质量管理，体现出当前医院医疗质量的水平高低。病案质控人员，必须明确自身职责，按照病案管理要求严格执行，能够促进医院发展，对医疗质量和安全有非常重要的作用。本文将从病案室建设与病案质控工作优化进行探讨，提出解决措施，提高医院管理水平，同时提升医务人员的工作能力。

一、病案室的建设

医院的医疗活动中，有不同的科室以及不同的病人，会产生大量的患者信息，这些信息分散在各个科室，经过收集、归档等形成了病案，并且根据各种病案可以获得医疗上所需的各种资料，为医疗事业、临床教学以及科研做出贡献。随着医院管理模式的改变，病案管理愈发受到重视。进一步加强病案室的建设，提高病案管理人员的管理水平，也有利于医院科技与信息水平的发展和提高，并且有利于医院信息管理。病案室作为医院管理工作的重要内容，应该提高对病案室建设的重视程度，设置病案管理科室，对整个医院的病案进行统一管理，同时配备专门的病案管理人员，从病案室的负责人，到病案纸质管理人员，病案整理、编码等人员[2]。为病案室提供专门的办公场所和保存相关纸质病案的空间，创造有利条件，对于病案室的管理人员要做到及时补充，合理配置资源，为病案室创造良好的硬件设施，对病案室管理人员做到有效管理，建立健全管理制度，能够保证病案室的管理工作正常运转，保证全医院的病案管理工作。

二、病案室质控工作

病案室的病案管理人员负责病历的质量控制工作，对病历及时检查，再总结上报，提出修改意见。对于已出院病人病历相关问题，病案室会通过每月上报，与各个科室对接，对各个科室的病历进行修改，制定一系列有瑕疵病历的惩罚制度，管理人员要加强检查临床科室的病历，监督科室对于瑕疵病历进行整改。同时，对需要修改病历通知科室医生，将错误病案分科室放置，在规定时间内修改完成，每月可综合统计科室病历错误。关于病历的书写格式，应严格按照要求执行，学习相关知识，熟练掌握书写规则。对于填写错误的病历，理应由各个科室组织对人员进行培训，规范书写病历，意识到规范书写病历的重要性，可以帮助各科室医生养成良好的书写模式，不定期进行病历书写格式的讲座，并将病案质量控制情况分析。保证病历真实、准确，增强各科室人员的法律意识。医院的病案质量与医疗质量息息相关，应当重视对病案的书写[3]。

三、病案质控工作管理要求

1.病案借阅制度

病案室的管理工作人员要明确病案借阅制度，认真履行自身职责。病案属于有法律效益的档案，要按照相关法律法规开展病案质量管理工作，建立健全相应的病案借阅制度。在病案室借阅或是借出档案时需要办理登记手续，借出需要登入登记本并录入电脑追踪系统，借阅时只需登入登记本。在借阅过程中，管理以及借阅人员都应在提出或是归还时正确核对病案编码与数量是否一致并双方签字，对病案进行妥善保管，不得在病案上胡乱涂写或是进行标注，不得进行复印或是与医疗无关的商业行为，可以追究其法律责任。病案丢失当事人可进行罚款，重要病历丢失除去罚款的同时会给予纪律处分。管理人员明确院外和本院非医教护人员，没有查阅档案资格。患者如需借阅档案，必须由门诊医师到病案室借阅复制。外单位如需查阅或是复印病案必须凭借单位的介绍信以及有效证件，经过严格的审查，可以查阅或是复印卫健委规定可以复印的病案资料。公安机关等如因办理案件，需要借阅病案或复印，需要提供法定证明以及执行公务人员的有效身份证明后予以借阅或复印。本院医务人员如是将病案用于临床教学或是科研，医务人员要提前通知病案管理人员，按照要求填写病案借阅登记表格。归还病案时病案管理人员应及时审核，确定无误后将其放在指定位置，借阅人员归还时也应在使用期限内归还，逾期不能归还需到病案室进行续期，最长时间为一个月。其他机构和个人无法查阅患者的病案。

2.病案借阅范围

医院病案室的管理人员要明确掌握借阅病案借阅人员的范围。通常来说病案借阅范围大致包括再次住院患者需要将病案调出来再次查看、上级部门进行检查、医疗纠纷等相关问题需要调用病案以及临床教学与科研，本院以外的机构因公事临时借阅如公安机关以及司法部门等。医院病案管理人员在借阅范围对病案进行借阅，并进行登记。

3.病历回收制度

医院应建立起病历回收制度，病人在出院后的病历在三至五天之内就需要送到病案室进行管理，对于已经超过了规定时间还没有把病人病历归档的病历，作为病案管理室的工作人员应该及时提醒催收病历，并且把对病例的回收也纳入绩效考核中，对于严重拖延病历回首的时间可以在院内开会时进行通报批评，同时也给其他科室敲响警钟。加大对病案室病历回收的管理力度，把病历的回收落实到个人，做到不推卸责任，对每月归档的病历进行检查，对于逾期的个人要有一定的惩罚措施，能够有效提高医院病历回收效率，提升医院病历归档率得到有效的提升。部分的病历报告在归档时没补充完整，应先将病历归档，做好标记，结果出来以后进入病案室将病历报告补充完整。死亡患者的病案要求在三天内归档，如科室需将其调出进行讨论，科室需要重新将病历从病案室借出，按照相关规定严格执行。所有病历档案在归档前需要求住院医师、主治医师、主任以及质控医师签字。同时按照医院内部病案交接制度执行，做好交接登记。

4.病历复印制度

病历复印制度是具体负责为患者提供病历进行查阅、复制的制度，应该严格按照相关制度执行，对于需要复印病历的，应当由申请人提出申请，提交相关证明材料。本院医务人员将病历送到病案室进行复印，复印完成后直接归入档案，避免病例丢失或是更改，能够保证已出院患者的医疗安全[4]。复印病例人员范围大致包括患者本人、患者家属、保险机构、公安机关等机构。病历复印同时也需要办理相关手续，严格按照法律要求执行，详细记录。作为病案室的管理人员，应对病历复印的重要性有所认知，按照病案复印要求进行工作。

5.规范书写病历，提高病案管理质量

在病案管理工作中，病历书写的规范性需要提高，保证病案质量。病案室管理人员要定期对病案进行检查，一周一次，检查内容是否完整。病历检查分为外科和内科，外科检查一般分为病人的基础资料，术前和术后的记录以及术前协议；内科病历是住院超过三天的病人。因此，要想提高病案管理质量，首先病历书写的规范性要提升，从医护人员到手术医师等，必须规范填写病历，提高书写质量。除此之外，在病案质量管理工作中，要重视病历填写的准确性以及编码填写准确。

6.提高病案管理人员的素质要求

择优选择病案室管理人员，加强对管理人员的培训与管理，建立健全人员管理制度，加强病案室管理人员的法律意识并且进行法制教育。同时严格要求医务人员对病历的书写规范性与完整性，对病案的填写按照要求具体化，遵循资料真实、规范完整、客观事实等要求，提升医院病案质量。病案室管理人员分工明确，明确各自的职责，对借阅病案人员和制度进行规定[5]。病案借阅包括临床治疗的病人病案，教学以及科研所需的病案或是患者、保险机构以及医疗纠纷处理所需病案。病案室管理人员应加强和各科室的交流联系，对临床病历进行日常检查，并且对各科室的病历整改进行监督，每月完成病历整改工作。

四、病案质量控制优化要领

1.对病案质量进行控制，重视病案管理

病案室不仅是对于病案质量的控制，还要关注到病历的有效管理，不断提高病历的书写规范性和完整性。病历书写规范的前提下，首先完成对病历内容和书写的方式有明确的规定，如何写和怎么写是医务人员需要遵守的。除此之外，病案室病案管理人员要不断充实自己，提高自身的管理水平，加强对病案室病案管理的重视程度[6]。在病历归档时仔细检查，及时发现病历中存在的问题，能够及时采取有效的措施解决病历中出现的问题。另外，病案室的病案管理人员根据医院的病历情况制定合理的病案质量控制措施和制度，并且按照制定制度进行各项工作，落到实处。病案室病案管理人员可以对病案质量控制进行总结，做到每月总结工作，每季度总结工作甚至每年总结工作，通过不断地总结，提升病案质量控制水平，不断优化[7]。

2.加强对病案管理队伍的素质建设以及提升管理水平

病案管理对于医院一系列的管理体系中都是十分重要的，代表着医院医疗质量水平。而病案室病案质控管理人员非常重要，病案管理室的工作人员的综合素质高低能够直接影响病案管理室的工作质量的高低。在病案室病案质量控制优化工作中要针对病案室病案管理人员制定一系列措施，加强病案管理队伍的素质建设[8]。就此而言，医院要定期组织医务人员进行培训，要求病案管理室人员必须全部参加培训，同时也不断提高相关管理人员的管理工作的水平，在培训时加强相关人员对于病案管理的责任担当，树立其质量控制优化意识。病案室管理工作人员综合素质提高后能够提升病案室病案管理工作人员的管理水平以及管理工作的效率和质量。

3.病案信息管理系统逐渐完善

随着社会经济的不断发展，我国对于医疗事业的投入比重逐渐增大。医院内部医疗卫生体系也在随着社会经济的发展而不断发展，对于医院的管理来说任务也就越重，管理也更加复杂，对于传统老旧的医院病案管理已经与医院和社会经济的发展不相匹配，在此基础上，医院内部对病案管理室的工作质量不断重视。对于传统的病案管理来说就是属于笨拙陈旧的人工管理的模式，病案的纪录也使用纸质来进行记录的，管理工作复杂且繁琐，并存在一定的问题。互联网的高速发展给病案管理工作带来了新的管理方式，信息技术不断进步与发展，病案室病案质量控制也要跟紧时代发展脚步，不断提高信息化管理水平，完善病案信息管理系统。一般来讲，病案管理室的工作人员要重视病人的电子病历的管理，可以把每一份病历生成独一无二的电子编码，能够使医务工作者对病人的病历进行有效对接，及时知晓病人的信息。同时能够利用网络信息技术对病案质控工作在信息管理系统中设置病历归档的时间，提高对病案管理的工作效率。总而言之，信息技术强大的同时，病案信息管理系统逐渐完善，为医院病案管理带来了诸多便利，对提高医院的病案管理室的工作质量有着不错的成效。

结语

由此可见，在目前阶段医院的管理工作中，医院对于病案管理室的要求要不断提高，不断加强管理师人员的综合素质的培训，采取有效的手段来控制管理室的水平。病案室病案管理对于整个医院的医疗质量以及安全来说是尤为重要的。本次通过研究病案室建设与病案室病案质量控制工作优化进行探讨并分析，提出解决措施。加强病案质量管理，遵守各项规章制度，保证病案质量。病案管理中发现的问题要落实到相关负责人，按照要求严格管理病案，这对保证医疗质量以及安全有重要意义。作为病案室的病案管理工作人员，应当对自己有正确认知，不断提高自身的综合素质，加强自身的管理水平，在工作中学习，发现病案管理工作当中存在的缺陷并不断优化，促进医院的整体提升，保证医院的医疗质量。在保证医疗安全的前提下，对医院的服务质量进行改善，能够体现出医院的管理水平，保证医院是走可持续发展道路，塑造良好的医疗形象。