基于快速康复理念的临床护理路径对髋关节置换术患者的影响

孙 兰，李长玉，张 蕾

(高邮市人民医院 江苏高邮225600)

髋关节置换术为骨科常用治疗手段，具有缓解关节疼痛、矫正畸形、改善关节运动功能等效果。有研究表明，髋关节置换术患者积极开展早期康复干预，能加快术后功能恢复，减少术后并发症[1]。吴维勇等[2]研究发现，髋关节置换患者术后易引发肺部感染、恶心呕吐、静脉血栓形成等并发症，部分患者会出现术后焦虑，对其身体康复造成不利影响，故合理开展早期康复干预可为患者术后生活质量和髋关节功能的有效改善提供重要保障。快速康复理念是一种通过一系列规范化措施和疼痛管理方法，实现降低患者围术期风险、加快术后康复等目的的医疗理念。为寻求一种更适用于髋关节置换术患者的护理模式，本研究基于快速康复理念设计临床护理路径，并对其临床应用价值进行研究分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用自身随机交叉对照设计，将2019年2月1日～2021年1月31日我院收治的80例髋关节置换术患者随机分为对照组41例和观察组39例。纳入标准：①合并髋关节强直僵硬、活动受限，经物理或运动疗法，症状未明显改善；②首次进行髋关节置换术；③年龄<75岁；④ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；⑤自愿参与，签订知情同意书。排除标准：①伴髋关节化脓性感染或结核感染；②髋关节功能完全丧失；③伴小儿麻痹或伴偏瘫；④臀大肌、臀中肌肌力严重下降[3]；⑤伴严重心、肝、肾等器官功能障碍；⑥伴认知、语言、听力等功能障碍，无法与医护人员正常沟通。对照组男18例、女23例，年龄29～87(58.76±2.27)岁；体质量指数(BMI)21.56～26.29(23.21±1.55)；美国麻醉师协会分级(ASA)：Ⅰ级15例，Ⅱ级19例，Ⅲ级7例。观察组男17例、女22例，年龄31～85(58.95±2.31)岁；BMI 21.36～26.17(23.28±1.56)；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级19例，Ⅲ级6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规康复护理干预。术前加强患者健康知识教育和心理指导，术中全程监控患者生命体征，术后根据患者病情制订个性化饮食方案，尽早开展康复训练。

1.2.2 观察组 实施基于快速康复理念的临床护理路径干预。

1.2.2.1 团队组建 成立快速康复临床护理路径小组。骨科护士长1名，负责护理质量监督、人员安排、任务分配等；骨科专科护士3名，负责信息收集与整合；骨科主任医师1名，负责提供骨科疾病专业知识。

1.2.2.2 方案制订 3名专科护士通过中国知网、万方数据库、PubMed等国内外知名文献数据库，以“髋关节置换术、快速康复理念、临床护理路径、Hip replacement、Enhanced recovery after surgery、Clinical nursing path”等为检索词，收集近5年相关优质文献资料，获取相关护理方法，结合本院近3年髋关节置换术患者病历信息，以小组会议讨论的形式，初步设计基于快速康复理念的临床护理路径的具体内容，再经内容修改、补充及完善确定最终方案。

1.2.2.3 护理实施 严格按照基于快速康复理念的临床护理路径实施护理干预。①入院当日：评估患者四肢肌力，告知患者主动参与康复训练的积极作用；指导患者行抬臀训练，训练时以双肘关节和健侧足部为支撑点，缓慢将臀部抬高，待提高至最大限度，保持5～10 s后放松，5～10次/组；指导患者行踝泵训练，以踝关节活动最大限度做屈伸和内外旋，15～20次/组；指导患者行股四头肌等长收缩训练，训练时伸直膝关节，绷紧大腿前侧肌肉，促使大腿后侧肌肉贴近于床面，保持5 s后放松5 s为1次，10～15次/组。②入院次日至术前：评估患者髋关节受损程度，基于髋关节快速康复视频，指导患者简单进行髋关节康复训练，帮助其熟悉训练步骤，掌握训练要点；延续进行入院当日干预内容，指导患者行抬臀训练、踝泵训练及股四头肌等长收缩训练；指导患者行呼吸训练，每深呼吸1次后，咳嗽1次，为1个循环，每组5～10个循环。③手术当日：嘱患者取去枕平卧位，患肢外展，双侧下肢间隙处放置体位垫，预防患肢内旋或内收；手术完毕待麻醉恢复后，指导患者行抬臀训练、踝泵训练及股四头肌等长收缩训练，10～15次/组；向患侧翻身时，根据患者双侧下肢间隙，放置适宜厚度软枕。④术后1～3 d：根据患者身体恢复情况，适时拔除引流管和导尿管，指导患者正确翻身方法；选用下肢骨折治疗仪帮助患者行屈髋屈膝训练，活动范围30°～60°，20次/组，3～4组/d；依照术前学习的髋关节康复训练步骤，指导患者行抬臀训练、踝关节主动训练、股四头肌功能训练及患侧膝关节训练，10～15次/组[4]；指导患者行深呼吸和咳嗽训练，训练频次同上；指导患者行膝关节过伸训练，训练时于患者膝关节下方放置软枕，略微屈曲膝关节，嘱患者绷紧股四头肌，使足部抬离床面，保持5 s后放松，20～30次/组，3组/d。⑤术后4～7 d：指导患者行床边坐位训练，训练过程中屈髋不宜>90°，训练时间视患者身体恢复情况而定，3次/d；指导患者行床边站位训练，训练时嘱患者于健侧边下床，身体移至健侧床边后，双手抓握住床沿，先将健侧下肢置于地面，待健侧下肢站稳，再缓慢移动患侧下肢，3次/d；指导患者正确使用助行器，并于室内缓慢行走，10～15 min/次，3次/d；指导患者行坐位训练，15～20 min/次，3～5次/d；指导患者行屈髋屈膝、髋关节后伸训练及髋关节外展训练，每项训练5 min/次，5～10次/d。⑥出院前1 d：指导患者行上下楼梯训练，上楼梯时，健侧下肢迈上台阶，站稳后再将患侧下肢缓慢迈上台阶，下楼梯时，健侧下肢先迈下台阶，站稳后再将患侧下肢迈下台阶；鼓励患者居家期间坚持康复训练[5]。

1.3 评价指标 ①采用Barthel指数和Harris评分量表评价患者髋关节功能。Barthel指数包括10个项目，总分100分，评分越高表明患者生活自理能力越强，量表Cronbach′s α系数0.916；Harris量表涉及疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)及关节活动度(5分)4个领域，总分100分，评分越高表明患者髋关节功能越好，量表Cronbach′s α系数0.904[6]。②选用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评价患者生活质量，该量表涉及生理(7条目)、心理(6条目)、社会关系(3条目)及环境(8条目)4个领域，每个条目后设置5个选项，分别赋予1～5分，总分24～120分，评分越高表明患者生活质量越好，量表Cronbach′s α系数0.880[7]。

2 结果

2.1 两组拔管时间、首次下床时间、住院时间比较 见表1。

表1 两组拔管时间、首次下床时间、住院时间比较

2.2 两组干预前后Barthel指数评分、Harris评分比较 见表2。

表2 两组干预前后Barthel指数评分、Harris评分比较(分，

2.3 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较 见表3。

表3 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较(分，

3 讨论

丹麦Kehlet教授于1997年提出快速康复理念，积极探索其临床可行性与优越性，取得较好效果，该理念旨在通过开展一系列有循证医学证据的围术期优化措施，减少患者创伤和应激反应，促进快速康复[8]。快速康复理念最早于部分欧洲国家推广使用，在快速康复理念的积极影响下，患者术后康复速度加快，住院时间明显缩短，使得许多疾病的临床治疗模式因该理念而发生改变。陈李妃等[9]在结肠癌患者行腹腔镜手术期间应用快速康复理念，患者术后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛评分逐渐降低，且均低于对照组，患者术后白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白等炎性因子也较对照组有更明显改善。刘涛等[10]在骨质疏松性椎体压缩骨折治疗中运用快速康复理念，患者下肢功能状态和生活质量均有显著改善。

临床护理路径是临床应用较广的护理模式，该模式以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、护理、出院计划等理想手段为纵轴，制成日程表，各项医疗活动均按照日程表有计划、有预见性地进行，护理工作不再是盲目机械地执行医嘱，且患者也对自己的护理计划、内容、目的等有一定了解，明确了各项护理措施的实施意义，更愿主动配合护理过程，提高了患者自我护理意识和能力，改善了护理效果。王萍等[11]在缺血性脑卒中患者康复护理中运用临床护理路径，以传统护理模式为对照，结果显示，实施临床护理路径的患者在神经功能恢复和生活自理能力改善方面佳。白桂林[12]为维持性血液透析患者实施临床护理路径，患者经干预睡眠质量、情绪状态均得到显著改善。

本研究将快速康复理念与临床护理路径有机结合，据此为髋关节置换术患者实施护理干预，整套护理流程从患者入院到患者出院居家康复，期间每个阶段均设置能够有效促进患者身体康复的训练项目，训练强度循序渐进，完全契合患者身体恢复生理规律，从而加快患者康复速度。观察组拔管时间、首次下床时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)，在张煜卓等[13]的研究中，髋关节置换术患者经康复路径干预，下床时间和住院时间较对照组明显缩短，与本次研究结果大致吻合。基于快速康复理念的临床护理路径以改善患者髋关节功能为主要目的，故针对性实施抬臀训练、股四头肌等长收缩训练、髋关节后伸外展训练等，逐渐增加训练强度、延长训练时间，以确保髋关节功能快速恢复。观察组干预后Barthel指数评分和Harris评分均优于对照组(P<0.01)，肖杏玲等[14]在髋臼骨折手术患者围术期开展快速康复管理路径，患者经干预髋关节Harris评分较对照组改善更加明显，与本次研究结果相符。同时，进行踝泵训练、深呼吸和咳嗽训练、膝关节训练等，能有效降低患者术后并发症发生风险，从而帮助患者维持良好机体状态，提高髋关节功能训练效果，改善患者生活自理能力和生活质量。观察组干预后WHOQOL-BREF量表各维度评分及总分均优于对照组(P<0.01)。

综上所述，针对髋关节置换术患者开展基于快速康复理念的临床护理路径，能有效促进患者术后身体恢复，改善患者髋关节功能，在提高患者生活质量中可发挥积极作用。