快速康复理念指导下的术后早期下床活动在肝血管瘤腹腔镜手术患者中的应用

金 莹，祁利花，时 萍

(常州市第一人民医院 江苏常州213100)

肝血管瘤患者因先天性发育畸形或后天激素刺激所致肝脏肿瘤，发病率为0.4%～20.0%[1]。根治性切除手术是治疗肝血管瘤的主要方法，腹腔镜因创伤小、恢复快等特点，广泛应用于肝血管瘤手术治疗中，但术后长期卧床可增加肺部感染、下肢静脉血栓形成风险[2]。快速康复理念是基于循证医学基础上，实施一系列缓解手术应激反应、促进患者术后康复的方法[3]。《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(2017版)》[4]鼓励患者术后第1天开始下床活动，但没有早期下床活动的规范化量化方案。相关研究表明，量化早期下床活动指标能够提高术后患者康复锻炼依从性，有利于术后患者恢复[5-6]。本研究以术后早期下床活动为切入点，分析快速康复理念在肝血管瘤腹腔镜手术患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年12月1日～2020年12月31日常州市第一人民医院收治的肝血管瘤腹腔镜切除手术患者为研究对象。纳入标准：①符合《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019版)》[7]诊断标准者；②有明确手术指征，且行腹腔镜肝切除术者；③意识清楚、有正常沟通交流者；④经医院伦理委员会批准，告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：①术前伴有肢体功能障碍者；②合并精神疾病或认知功能障碍者；③术后凝血功能障碍者；④麻醉清醒后肌力<4级者。最终纳入60例患者，男22例、女38例，年龄32～60岁，病程6个月～5年，瘤体直径5～11 cm。采用随机数字表法分为实验组和对照组各30例。实验组男9例(30.00%)、女21例(70.00%)，年龄(44.12±6.23)岁；病程(2.63±0.41)年；瘤体直径(6.05±0.65)cm；手术时间(240.12±15.34)min。对照组男13例(43.33%)、女17例(56.67%)，年龄(42.76±6.42)岁；病程(2.52±0.43)年；瘤体直径(5.87±0.62)cm；手术时间(237.36±18.26)min。两组性别、年龄、病程、瘤体直径、手术时间等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施肝血管瘤腹腔镜手术常规护理干预。包括术前健康教育、禁食(术前12 h)、禁饮(术前8 h)、常规留置引流管、术后营养支持、镇痛管理。术后活动根据肝胆ICU常规给予活动指导。麻醉6 h后，抬高床头30°，每2 h协助患者翻身1次，指导踝泵运动；术后1～2 d取半坐卧位，自主翻身，床上活动；术后3 d，下床活动。术后活动中，护士鼓励协助患者积极进行下床活动，但对下床活动时间、活动量不做具体要求。

1.2.2 实验组 实施快速康复理念指导下的术后早期活动干预。①组建快速康复活动小组：包括手术医生(1名)、护士长(1名)、康复训练师(1名)、专科护士(6名)。组织学习肝血管瘤及腹腔镜手术、快速康复理论，查阅国内外文献，搜寻经循证医学支持的证据[4,8-11]，制订术后早期下床活动方案。②术前及术中护理：术前常规健康教育，禁食(术前6 h)、禁饮(2 h)，不行肠道准备。术后采用目标导向补液，维持CVP在5～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。术后采用药物镇痛方式。③术后早期下床活动锻炼：麻醉清醒后，开始踝泵运动(10次)、被动抬腿运动(20 min)。麻醉6 h后，抬高床头30°，下肢弯曲-脚蹬床面-放平，5～10次/组，3组/d，左右交替；下肢抬高-膝关节弯曲-下肢放平，5～10次/组，3组/d，左右交替；桥式运动10次/组，2次/d；半坐卧位2次/d，每次60 min以上。术后1 d，下床活动1～2次，步行时间5～10 min，步行距离40～70 m。术后2 d，下床活动2～4次，步行时间>30 min，步行距离100～150 m。术后3 d，下床活动>4次，步行时间>40 min，步行距离>150 m。④活动前评估：患者意识清楚，血压、心率、血氧饱和度稳定，视觉模拟评分法(VAS)评分<4分，引流管无渗血。协助患者床边坐立5 min，无特殊不适主诉后，站立1～3 min，进行呼吸和站位练习，逐渐挺直躯体。若无直立不耐受，再行下床活动。⑤活动终止：当患者自觉有心悸、头晕等症状或心率>100次/min、血氧饱和度<90%、心率达到或超出基础心率70%或下降20%时，立即停止下床活动锻炼。

1.3 观察指标 ①早期下床活动情况：术后1 d、2 d、3 d，统计两组下床活动人数、活动时间、活动距离。②疼痛程度：采用VAS评分，赋值0～10分，分值越高，疼痛越强烈。③早期下床活动效果：包括肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、术后进食时间、住院时间等。

2 结果

2.1 两组术后早期下床活动情况、VAS评分比较 见表1。

表1 两组术后早期下床活动情况、VAS评分比较

2.2 两组术后早期下床活动效果比较 见表2。

表2 两组术后早期下床活动效果比较

3 讨论

微创手术是外科手术的发展趋势和追求目标，腹腔镜也被广泛应用于肝血管瘤切除术中。但肝脏复杂的解剖结构、特殊的生理功能，腹腔镜肝血管瘤切除术仍是创伤性较大的手术，术后肺部感染等并发症发生率达30%[12-13]。快速康复理念的目的在于缓解患者手术应激反应、减少术后并发症，促进术后快速康复。早期下床活动是快速康复理念的主要内容，旨在通过术后早期下床活动，促进胃肠功能恢复，防止肌肉萎缩，减少肺部及凝血系统并发症[14-15]。但如何量化术后活动量，构建规范化术后早期下床活动方案，仍是一个值得探讨的课题。

术后早期下床活动是实现快速康复目标的独立影响因素，一项纳入14个研究项目的Meta分析表明，肝切除术患者术后1 d就可下床活动[16]。相关研究表明，术后1 d下床活动2～4次(共2 h)，第2天下床活动4～6次(共3 h)，第3天正常下床活动，对于肝切除术患者是完全能够适应，且安全有效[17-19]。何宁宁等[20]通过循证医学分析，设计肝癌术后患者第1、2、3天活动目标(50 m、100 m、129 m)，早期下床活动能够明显转变患者“卧床静养”的习惯，提高早期下床活动锻炼依从行为。生理剂量的活动有助于个体健康，超过生理剂量的活动则可能弊大于利[21]。本次研究在获取大量经循证医学支持的证据后，制订术后早期下床活动量化方案，如术后1 d、2 d、3 d下床活动频率、活动时间、步行距离，辅以严格的活动前评估及活动终止措施。实验组早期下床活动人数、下床活动时间、活动距离均多于对照组(P<0.05，P<0.01)，与程亚等[22]文献报道相似。

充分镇痛是保证患者术后早期下床活动的前提，多模式镇痛方式更能够控制术后患者疼痛程度，提高患者下床活动意愿。相关研究表明，腹部手术患者胃肠功能恢复与术后早期下床活动时间明显相关，即术后下床活动时间越早，越有利于胃肠功能恢复[23]。本研究中，在评估肝血管瘤手术患者血压、心率、血氧饱和度、VAS的基础上，实验组实施术后早期下床活动方案，明确界定术后1 d、2 d、3 d下床活动频率、活动时间、步行距离，同时给予明确的活动终止标准。一方面可以为护士指导患者术后康复训练提供指南，规避不同层级护士护理指导的差异性[24]；另一方面渐进式的术后早期下床活动也能够增强患者康复训练依从行为，提高术后早期下床活动的有效性和安全性[25]。本研究结果显示，实验组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、术后进食时间、住院时间均短于对照组(P<0.05，P<0.01)，与马倩红等[26]文献报道相似。

综上所述，快速康复理念指导下的术后早期下床活动应用于肝血管瘤腹腔镜手术中，能够提高患者术后早期下床活动依从性，促进胃肠功能恢复，缩短住院时间，减少术后并发症的发生。需要指出的是，快速康复理念指导下的术后早期下床活动必须建立在大量循证医学数据分析基础上，同时需要加强术前评估，以保证肝血管瘤腹腔镜手术患者术后早期下床活动的有效性和安全性。