医护康一体化护理模式在重症颅脑损伤患者人工气道管理中的应用

朱柳花，张京华，朱 赟

(上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市200127)

颅脑损伤是患者颅脑在高能量外力作用下发生的创伤，可导致颅内压升高、脑水肿、脑组织损伤等，致残率、病死率较高[1]。格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分≤8分的颅脑损伤患者即重症颅脑损伤患者，由于病情较为严重，处于昏迷状态，多伴有呼吸功能障碍。气管切开是保持该病患者呼吸道通畅，改善患者呼吸状况的重要措施[2]。但人工气道的建立会破坏患者气道的生理功能，痰液淤积会增加呼吸道感染风险，影响患者治疗效果及预后。医护康一体化护理是医生、护士、康复治疗师共同参与的一种护理模式，可通过加强合作、沟通，提高工作效率，使患者得到个体化护理[3]。本研究对重症颅脑损伤并行气管切开术患者实施医护康一体化护理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～12月31日神经外科收治的重症颅脑损伤并行气管切开术患者为研究对象。纳入标准：①有明确的颅脑外伤史，GCS评分≤8分，经影像学检查确诊；②伤前无明确肺部感染或其他部位感染；③无心、肝、肾功能异常；④无气管切开禁忌证；⑤家属知晓同意参与研究；⑥无气管切开禁忌证；⑦无多发伤、复合伤；⑧经手术或复苏后循环稳定；⑨临床资料完整。排除标准：①凝血功能障碍、免疫系统疾病；②合并有支气管异物、肺部挫伤、肺出血；③多器官功能衰竭；④7 d内死亡；⑤合并糖尿病、传染疾病；⑥胸腔、腹腔大出血征象。将纳入研究的60例患者采用区组随机化方法，借助SPSS 21.0统计软件编号随机分为对照组和观察组各30例。对照组男17例、女13例，年龄(40.48±19.85)岁；颅内出血16例，脑挫裂伤14例。观察组男20例、女10例，年龄(39.65±18.92)岁；颅内出血17例，脑挫裂伤13例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 方法 两组住院期间的治疗方式均衡。对照组采用常规护理，观察组采用医护康一体化护理。

1.2.1 成立医护康一体化护理团队 首先成立医护康一体化的快速康复外科团队，核心成员为该科室医生、 护士(护师及以上职称)、康复治疗师。小组成立后召开会议，分析影响颅脑损伤气管切开术患者康复的因素，通过头脑风暴、查阅文献、结合专家意见和临床实际，以快速康复外科、循证医学理念为指导，构建颅脑损伤气管切开患者的医护康一体化快速康复护理方案。

1.2.2 医护康一体化团队责任分工 明确团队成员职责，医生负责患者的治疗方案制订，护士负责护理的实施，护理中收集的患者生命体征、病情变化情况反馈给主治医生。康复治疗师负责患者的康复锻炼。实行医护康一体化首诊负责制、医护康一体化查房，于患者入院后24 h内制订个体化综合治疗、护理和康复训练方案，并根据患者病情和康复情况动态调整护理方案。

1.2.3 医护康一体化快速康复护理措施 ①优化气道湿化方案：采用人工鼻+持续微量泵泵入的气道湿化方式，由责任护士实施。于气管切开套口上连接人工鼻，吸氧管直接连接侧孔，同时在微量泵延长管套上连接配好的湿化液，延长管的另一端连接头皮针细管，置于气管套管内3～5 cm处，使用胶布固定好套管外周，密切监测患者的痰液黏稠程度。将痰液黏稠程度反馈给医生后，遵医嘱使用特布他林、普米克进行雾化处理[4]。同时根据痰液黏稠程度调节湿化液的用量，痰液越黏稠用量越大，但不超过8 ml/h；Ⅰ度(轻度黏痰)、Ⅱ度(中度黏痰)、Ⅲ度(重度黏痰)分别为1～2 ml/h、3～4 ml/h、5～6 ml/h[5]。②排痰护理：责任护士定时对患者翻身叩背，促使气管内壁痰液排出，叩背顺序为由外向内、自下而上，叩击规律、力度均衡，叩击频率40～50下/min。按需吸痰，吸痰体位为床头抬高15°～30°同时取半侧卧位。吸痰前常规吸入纯氧，根据患者的特点决定插入吸痰管的深度，无负压情况下送管，边吸引边旋转迅速出吸痰管，吸痰时间控制在15 s内。③早期康复干预护理方案：由康复治疗师根据事先评估制定的康复护理路径实施康复锻炼。患者昏迷期间由康复治疗师负责被动活动四肢关节，先做大关节再做小关节，1次/d，每次30 min。患者意识清醒后，实施早期康复护理介入，按照康复护理路径表的内容循序渐进地进行各种康复训练。同时每天给予经颅直流电刺激和正中神经电刺激治疗，1次/d，每次30 min。④促醒护理：患者昏迷期间由康复治疗师对其进行多感觉刺激疗法，已达到早期促醒的目的[6]。多感觉刺激疗法包括特殊刺激和躯体感觉刺激。其中特殊刺激主要采取视觉刺激(使用强电光源持续刺激)，听觉刺激(呼唤患者的名字、播放患者喜欢的音频)，嗅觉刺激(采用桔皮、香水等刺激)；躯体感觉刺激包括温觉刺激(冷热交替刺激患者的手足)，触觉刺激(软毛刷刺激患者的皮肤)，本体感觉刺激(被动活动患者的主要关节，如肩关节、膝关节、肘关节等)。

1.3 观察指标 ①痰液黏稠程度：参照相关文献[7]的标准于第1天、第7天评价患者痰液黏稠程度。Ⅰ度为痰液清稀如水状，咳出较为容易，吸痰管上无痰液残留；Ⅱ度多可以咳出，稍稠可以被水冲走，但吸痰管上残留少量痰液；Ⅲ度一般色黄，黏稠如胶冻状或(和)伴有血痂，冲洗困难，吸痰管上残留有大量的痰液。②肺部感染风险评分：于护理第1天、第7天评价患者肺部感染风险，采用临床肺部感染评分(GPIS)，共包括6项与肺部感染相关的指标，每项评分0～2分，总分0～12分，分数越高感染风险越高。③统计气管切开拔管时间、住院时间。④呼吸道相关并发症：统计两组出现气道黏膜出血、刺激性咳嗽及呼吸道感染的情况。⑤GCS评分：记录护理前后GCS评分，包括肢体运动(1～6分)、语言反应(1～5分)和睁眼反应(1～4分)3个方面，满分15分，3～8分代表重度昏迷、9～12分代表中度昏迷、13～14分代表轻度昏迷，分数越高意识状态越好。

2 结果

2.1 两组痰液黏稠程度、CPIS评分比较 见表1。

表1 两组痰液黏稠程度、CPIS评分比较

2.2 两组气管切开拔管时间、住院时间、GCS评分比较 见表2。

表2 两组气管切开拔管时间、住院时间、GCS评分比较

2.3 两组呼吸道相关并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组呼吸道相关并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

气管切开是改善重型颅脑损伤患者机体缺氧的有效措施，但是会损伤患者气管，使患者丧失鼻咽腔的黏膜免疫屏障，导致气管的加湿、加温功能、咳嗽反射减弱，纤毛运动能力下降，而且机体还会因侵入性操作的应激反应释放大量促炎性细胞因子，加之气管黏膜长期直接与外界接触而导致细菌侵入，呼吸道感染的风险较高[8]。据相关研究报道，肺部感染是重型颅脑损伤患者气管切开后的主要并发症，其可加重患者的脑部缺氧，直接影响患者的预后，严重者可导致患者死亡，而且增加医疗负担[9-10]。加强重型颅脑损伤气管切开患者的气道管理对改善预后至关重要。近年来，随着现代医学的发展，医生和护士的协作越来越紧密，国内众多医院将医护一体化模式应用于临床的实践发现，该护理模式有利于提高医护工作质量。医护康一体化护理自医护一体化基础上发展而来，是针对某些需要康复治疗师介入的疾病，为了提高治疗、护理效果而采取的护理模式[11]。

本研究结果显示，与常规护理相比，实施医护康一体化护理后，观察组痰液黏稠程度、肺部感染风险低于对照组(P<0.05，P<0.01)，气管切开拔管时间短于对照组(P<0.05)，呼吸道并发症发生率低于对照组(P<0.05)。全雁红等[12]研究发现，医护一体化护理有利于降低颅脑创伤后应激性高血糖患者的血糖，减少并发症的发生。医护康一体化护理以快速康复理念、循证医学理念为指导，主治医师、康复治疗师、护士长、护士共同参与查房，讨论患者的病情、治疗，制订护理和康复重点，使护理干预更具有针对性，体现个体化特点，这是患者顺利康复的重要保证。该护理模式下由责任护士对患者实施优化气道湿化方案、排痰护理，有利于降低痰液黏稠程度，降低呼吸道感染的风险。一项有关颅脑损伤气管切开患者的Meta分析结果显示，持续气道湿化有利于改善颅脑损伤气管切开患者的气道状况[13]。还有研究表明，与单纯持续气道湿化相比，人工鼻+持续微量泵泵入进行气道湿化的效果更好，其能促进重型颅脑损伤肺表面活性物质的合成与分泌，维持肺泡稳定性[14]。孙斐[15]研究发现，与侧卧位、半侧卧位相比，在半侧卧位+床头抬高15°～30°下进行吸痰操作，颅脑损伤患者的心率、血压更稳定，血氧饱和度更佳，吸痰有效性更高。康复治疗师对患者进行早期康复介入和促醒护理，有利于加速大脑组织中侧支循环的建立，促进病灶周围脑细胞的重组和代偿，促进康复。本研究结果还显示，与常规护理相比，实施医护康一体化护理后，观察组GCS评分高于对照组(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.01)。提示医护康一体化护理能够改善重症颅脑损伤合并气管切开患者的预后，缩短住院时间。郑跃等[16]研究指出，医护康一体化快速康复护理模式有利于提高患者的康复管理效果。早期介入、早期康复是颅脑损伤患者康复治疗的主要原则。医护康一体化护理由主治医师和康复治疗师共同查房，协作制订康复锻炼的计划，更贴合患者康复规律特点，进而提高了康复锻炼的效果，改善预后。同时，促醒护理是改善颅脑损伤患者预后的一项重要措施，缩短患者昏迷时间是恢复残存神经细胞代偿功能，降低致残率，改善预后的关键[17]。

综上所述，医护康一体化护理能够减轻重症颅脑损伤合并气管切开患者的痰液黏稠程度，缩短气管切开拔管时间和住院时间，减少并发症的发生，改善预后。