针对新医改环境下全科医生继续教育问题的思考与建议

黄劲松

(锦州市紧急医疗救援中心，辽宁省锦州市 121000)

全科医生是指经过全科医学训练，以基层卫生服务机构为依托，为患者诊疗全科疾病并提供预防性、教育性健康管理服务的群体[1]。随着生活质量的提高，人民群众对自己身体的健康状况提出了更高的要求，因此使得我国医疗“看病难，看病贵”，医疗资源分配不均等问题也愈发突出。

2018年国家卫健委发布的《关于做好2018 年家庭医生签约服务工作的通知》一文中强调：全科医生是基层医疗卫生服务体系的中坚力量，是落实与完善我国分级诊疗制度以及双向转诊制度的人才着力点，是推动我国医疗共同体改革，优化医疗资源配置的改革抓手。在近年来的医疗卫生体制改革中，加强医疗基层建设是一个重要的方向与目标，而要实现这一目标，就更需要强化基层卫生医疗人才队伍建设，尤其是全科医生队伍的建设。

1 全科医学继续教育的现状

虽然近年来，新的医疗体制改革重点不断在向基层医疗倾斜，国家和政府也出台了很多针对全科医生的优越政策，但总体来看，问题依旧严峻：全科医疗人才短缺，尤其是受教育程度高的全科医生极度缺乏；全科医生工作满意度低，离职率高；全科医生提供的医疗服务内容和质量有限。

在全科医学发展过程中，全科医生的教育培养问题处于核心位置。我国全科医生的培养始于1999年，主要采取 “5+3”培养模式。但有学者提出，“5+3”的培养模式只能解决全科医生的入门要求，现行的培养模式在全科医生的继续教育维度仍旧是缺失的[2]。所谓继续教育，是指全科医生在完成学历教育和规培之后，针对职业技能需求所提供的针对性的非学历教育[3]。全科医生参与继续教育的途径单一，主要是通过参加专科医生的继续教育课程；此外，继续教育的培训体系也尚未建立。这些问题都在一定程度上限制了全科医生的职业发展和自身素质的提高。而郑艳玲等人的研究结果表明，全科医生后续的职业生涯规划以及工作的上升空间都是影响其开展工作时的热情度与从事本行业满意度的重要因素[4-5]。

据调查显示，目前我国的全科医生人数不足20万，其中仅有9%的医生接受过实践操作培训，人才缺口和教育需求都相当巨大。另一方面，高校教育、全科医师规范化培训以及全科医生继续教育三大板块组成了全科医学培训的主体，但全科医生对继续教育这一长期培养计划的评价往往很低，多数全科医生对目前的继续教育开展的形式和质量满意度较低，且不同教育层次的全科医生需求也不尽相同，固定刻板的培养模式并不能满足所有全科医生的需求。

从总体来看，目前的继续教育培训主要存在以下几方面的问题：(1)培训方向模糊、重点不清。我国全科医生从业时间短，学历低、职称低是一个普遍的现象。全科医生师资一般按照所教授的内容类型，分为理论、临床以及社区师资三个类型，三个类型的师资在工作内容上又存在一定的交叉[6]。在三个类型的全科教育师资中，社区医生师资最为缺乏。曾有调查显示，只有极少一部分社区全科医生培训人员参与过系统的规范化培训，具有扎实的临床基础知识，而超过80%的全科医生培训基地的管理者没有系统学习过相应的医学知识[7]。因而更应该重视如何通过继续教育完善全科医生的专业知识，使受训者得到所需的职业技能。(2)继续教育培训项目少，且缺乏完善的评价标准，因而无法保证培训质量。(3)全科医学继续教育开展缺乏组织性，奖励机制不完善。全科医生有参与继续教育的需求，但是提供教育的供给侧缺失也是导致我国目前全科医生继续教育开展水平较低的原因之一，及时平衡好这种供需关系，才能促进全科医生继续教育事业的良性发展。

总而言之，只有解决好全科医生继续教育这一问题，才能全面提升全科医生的职业素养，充分发挥全科医生这一团体在社会医疗服务中的积极作用。

2 国外全科医生继续教育经验

全科医生的培养始于20世纪60年代的英国，随后在其他发达国家中流行起来。中国的全科医生培养模式也脱胎于英国模式，为了适应我国医疗发展的实际情况，我国又对此进行了近30年的探索，虽然取得了不小的成就，但培养体系尚不完善，且存在着一些突出的矛盾。因此，学习和研究国外成熟、优秀的培养案例，也有助于优化我国全科医生再教育的开展，进一步落实我国全科医生的重要作用。表1对比了几个全科医学发展较好的国家的继续教育模式。

表1 国外优秀全科医学继续教育模式对比

国外的全科医学培养体系建立较早，培养机制也较为完善和健全，在政策方面，很多国家都会以法律或其他形式保证全科医生继续教育的强制实行；在教学评价制度方面，国外继续教育通过学分制对全科医生所接受的教育内容进行有效衡量；在行医资格认证方面，将接受继续教育与执业资格挂钩，提高全科医生接受再教育的主动性[8]。此外，在继续教育的内容方面，国外的全科医生继续教育几乎都充分调动了社会力量，并以医学院和医学会为主体，提供多维度、多方向、多形式的课程供全科医生选择，可以满足不同层次全科医生的需求。值得一提的是，国外全科医生的继续教育保持了十分良好的延续性，继续教育的过程基本贯穿了全科医生的整个职业生涯，以此来确保随着时代和社会进步带来的医疗服务需求的提高，真正发挥出全科医生在社会医疗卫生事业中的重要作用[9]。

3 中国全科医生继续教育的新出路

2011年7月，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，其中提到，全科医生的继续教育应该以现代医学技术发展中的新知识和新技术为指引，增强培训内容的实用性、针对性[10]。但是对于继续教育中师资团队、全科医生团队的建设，以及终身教育等问题，并没有做出细致的规划。除此之外，因目前政府的工作重心主要放在增加全科医生数量，填补在职人员缺口上，各行政部门对全科医生继续教育的监管与指导力度显得相对不足，也导致了很多地方的继续教育只停留在形式上，而未落实到行动上。针对我国目前的全科医学继续教育所存在的问题，并结合国外优秀继续教育案例，本文从以下几个角度和层面总结出了可行的改革办法。

3.1 强化全科医生继续教育的供给侧改革

我国的全科医生继续教育需求巨大，但是在师资力量方面存在着很大的缺口，供求关系极度不平衡[11]。因此，如何尽快培训出一批具有丰富的临床经验，成熟的全科医学理念，较强的带教意识和能力的全科医学培训人员和管理人员，是提高全科医生培训师资力量最核心的问题。

为解决上述问题，首先需要增强对参与师资培训的医师的政策扶持。其中最重要的一点在于扩大师资培训的信息渠道，使有参与师资培训意愿的医师能及时获取相应的可申报项目信息以及教职晋升信息等等，这样可以在一定程度上扩大师资来源，提供更多可供选择的人才。此外，应该将带教医师的教学方向加以区分，例如区分科研教学与临床技能教学，如此可以在一定程度上降低带教医师的压力；同时继续教育培训机构也应该在全科医学方向的科研中加大资金投入，使得全科医生和全科医生继续教育培训者拥有更多的科研机会，以增强该职业的社会吸引力。

其次，在李肖肖等[12]的研究中提到，全科医生师资培训中存在资质不符的医师参与培训的情况，这是对本就稀缺的培训资源的浪费。建议在培训前加强资质审核，可以从学历、工龄、职称以及带教医院几方面综合考虑参培医师的资质，确保培训资源的合理分配。

最后，由于参与培训的医师自身条件不尽相同，采取“一次性”培训的方式是不切合实际的，培训课程的开展应该多层次，多维度进行，并且在培训过程中也应该加入阶段性的考试，及时反馈培训结果，以考督教，以考促教。

3.2 扩充全科医学继续教育的内容与形式

合理的授课内容和课程安排，是教学质量的重要保障。全科医学是一门整合度极高的学科，因为其服务对象主要是家庭和社区，这就要求全科医生不仅要有一定的临床职业技能，还要有以人为中心，综合把控患者身心状态，提高患者生活质量的能力。因此在设置课程时，应将临床知识和社科知识两手抓，注重医患沟通、心理学、社会学等科目的开设。

而在教学形式上，应该丰富教学的方式方法和维度。在《继续医学教育规定(试行)》这一文件中指出，继续教育活动应该包括且不限于培训/进修班，学术会议/讲座，结合考核的自学活动等。但考虑到全科医生基础知识参差不齐，且普遍存在工学矛盾，传统的教学模式往往不能满足目前全科医生对新临床知识和技能获取的要求，因此网络教育就显得尤为重要。在当前这样一个大数据信息时代，基于网络的全科医学继续教育模式可以与传统面授教育高效互补，增加学习的自由度和时间弹性，提高医生自主学习的兴趣。陈国湘等[13]的研究指出，人工智能(AI)技术运用于全科医生的再教育，能很好的解决全科医学继续教育中师资不足、诊疗信息落后以及全科医生职业吸引度不足等关键问题，有助于打造优秀的全科医生继续教育团队和师资团队。类似的，王嫱等[14]发现，借助各种社交网络，将课件、资料推送到学员的手机，并通过统一网络平台回复学生疑问，加强师生交流的学习形式在学员中获得了广泛好评，不失为一个值得推广的教学形式。

3.3 加强全科医生亚专长培训与终身教育

专长全科医生指的是在获得普通全科医生资质之后，接受某一个方向或几个方向专长培训后的全科医生，这一类医师可以进一步优化全科医生团队人才配伍，增加全科医生在当代医疗服务体系中的核心竞争力。专长全科医生可以在小型手术，常见病诊疗中节约患者的时间财力成本，分担大型综合医院的救治压力，对于落实分级诊疗制度具有积极作用[15]。因此，在发展全科医生的亚专长时，一方面要注重满足全科医生“全”的基本要求，另一方面，也要强调以器官系统为基准的“专”的要求，做好“专—全结合”。在应美珂等[16]的研究中指出，“专—全联合”的培养方式在接受继续教育的全科医生中具有较高的认同度，且值得一提的是，支持发展亚专长的全科医生中绝大多数也愿意成为专长培养的带教老师，这无疑是一种良性循环。在此基础上，考验等[17]认为因我国国土面积广，各个地区之间的疾病谱差异巨大，且各个全科医学培养机构的发展目标也不尽相同，所以发展全科亚专长时不应该求多、求快，也应该尊重全科医生的自主意愿，适当选择专长培训的科目，不能为了发展亚专长而增加全科医生的学习负担和全科医生团体的工学矛盾。

值得注意的是，有研究指出，一个全科医生亚专长的培养，大概需要10年的时间，每天至少应投入3h的有效学习时间，而这种学习更应该持续伴随全科医生的职业生涯，即将专长学习终身化。且与基础阶段不同的是，专长培训是将全科医学的基础理论精细化和专业化，基层培训机构往往不能满足专长化的培养需求，因此国家和政府还应该加强基层全科医院与医学院、大型综合医院的培训交流与联动。

3.4 完善全科医生继续教育培训政策以及激励制度

解决了供求关系、教育内容以及全科医生的职业生涯发展问题，还有一个问题是我国全科医生继续教育改革需要思考的，即如何进一步提高全科医生参与继续教育的热情度与自主性。

我国于2018年提出了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，其中要求了针对全科医生薪酬的提高，以及对全科医生薪酬制度的创新与改革，要求全科医生的薪酬待遇应该接轨当地同等条件的临床医生的薪资水平；同时，也要兼顾全科医生聘用机制与职业发展政策的创新。可参考英国的全科医生继续教育奖学金制度，亦或是美国的法律强制学习制度，完善全科医生的学习考核评价体系，以提高继续教育的参与率。此外，也可以给予主动参与继续教育的全科医生以优惠政策，在保证其基本生活要求的基础上，适当降低职称晋升难度，优先聘用等。