探讨湿润烧伤膏在糖尿病足治疗中的应用

马丽娟，李洪生

山东省菏泽市中医医院内分泌科，山东菏泽 274000

糖尿病足是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，是当今社会重大的公共卫生及医疗问题，截肢率高、死亡风险大，严重影响患者生活质量，预后差，且治疗费用高，病程长，极大的增加了患者的经济负担。现代糖尿病足（DF）的概念最早由Oaklev提出，是由于长期血糖控制不达标，导致出现周围神经病变和外周血管疾病，因缺血合并感染的足部疾病[1]。其早期可有肢体远端麻木、发凉，伴或不伴间歇性跛行、疼痛、静息痛，或疼痛不明显，但有麻木感，皮肤干燥甚至开裂，继而出现皮肤溃疡，甚至水疱或血泡，伴糜烂、溃疡、坏疽等表现[2]。中华中医药学会外科分会根据神经及血管病变，溃疡深浅，有无合并感染，将糖尿病足分为0～V级。糖尿病足即“消渴病”之兼证，祖国医学很早就有对糖尿病足的记载，属中医学“筋疽”“脱疽”之范畴。

1 古人对糖尿病足的认识

糖尿病足是糖尿病严重的并发症，即“消渴病”之兼证，属中医学“筋疽”“脱疽”的范畴。许多中医古籍都有糖尿病足的论述。最早的记载见于《灵枢·痈疽篇》谓:“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之, 不则死矣。”东汉华佗在《神医秘传》中详细描述了本病的起病规律及进展特点：“此症……先痒，而后痛，甲现黑色。久则溃败，节节脱落……”。唐代·王煮《外台秘要》曰:“消渴病多发痈疽”。元朝·朱瑞章《卫生宝鉴》则记载: “消渴者足膝发恶疮，至死不救”。而明·汪机《外科理例.卷六》则云: “丁生手足，或足溃而自脱，故名脱疽；有发于手指者，名蛀节。”我国现存最早的外科学专著《刘涓子鬼遗方·卷四》记载“发于足指名曰脱疽……其状赤黑……治不去，必死矣”，对“脱疽”的发病部位、证候及转归做了详细描述。近代清·魏之秀《续名医类案》曾记载:“一男，因服药后做渴，左足大趾患疽，色紫不痛，若黑若紫即不治”。这些都说明古代医家已经认识到糖尿病足与消渴病的联系，认为糖尿病可以并发肢体坏疽，并对其症状做了详细描述。

1.1 病因

早在先秦时期，《黄帝内经·素问·逆调论》就有“不仁”的记载曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用。营卫俱虚，则不仁且不用”。表明糖尿病足患者多有肢体麻木的症状，而营卫气虚，卫外不固，易受外邪，以致气血瘀滞不通是糖尿病足发生的内在因素。汉代张仲景的《金匾要略》、宋代陈无择的《三因极一病证方论》中提出外感六淫之邪、内伤七情之邪、邪毒内侵等皆可诱发疮疡，同时强调机体正气亏虚，脏腑功能失调是痈疽发生的内在因素。明朝·外科专著《外科正宗》：“夫脱疽者，外腐而内坏也……因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气结精伤”，从内在因素对脱疽的本质及病因做出分析。由此可见糖尿病足的中医病因主要为外感六淫之邪，内伤饮食、劳倦失调，或外邪伤害，以致营卫不和、脏腑机能失调而发病。

本病发病系因消渴阴虚火旺，伤灼阴津，血液黏滞，血行不畅或热邪耗伤气阴，气阴两虚，阴虚则血稠，气虚则无力运血，以致血行不畅或消渴日久，阴损及阳，阳虚不能温养四肢，鼓动血脉，致血瘀停着，气血不通，经络阻遏，不通则痛，四肢失于濡养，以致皮肉枯槁不荣，久则溃烂，或肝肾亏虚，精血亏损或复感毒邪，热淫内腐以致肢端焦黑坏死，甚则脱落。若过食肥甘厚味，损伤脾胃，以致湿浊内生，湿热互结，气血不畅，络脉瘀阻，四肢失养；或脾运失常，痰湿内停，阻遏气机，气滞血瘀，久而化热，热盛肉腐；或者肝阴亏虚，疏泄失职，气血瘀滞，郁久化热，瘀热相合，筋烂肉腐；或因年高脏腑功能失调，正气不足，肝肾渐衰，水亏火炽，火毒炽盛，热灼营血；又因感受外邪及外伤等，致使皮肤经脉受损，局部瘀血阻滞，瘀久化火，湿毒蕴结，灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡。《素问·生气通天论》曰:“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”营气运行于经脉，若营气运行不畅，瘀阻于肌肉，热聚血淤，久则生痈。糖尿病足与血管闭塞不通有很大关系，无论是何证所致，最终瘀血这一病机贯彻疾病始终。

1.2 糖尿病足的病机及其演变规律

本病的病程长，病机复杂，根据其病机演变和症状特征可以分为3个阶段[1]。①早期：以气阴两虚，脉络闭阻为主证。本病因消渴日久，耗气伤阴，气虚则血行无力；阴虚则热灼津血，血行涩滞，均可形成瘀血，瘀阻脉络，则气血不通，阳气不达，肢端失养而表现为肢冷、麻木、疼痛等症状。②中期：以湿热瘀毒，化腐成疽为主证。因燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻；或者由于患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结于内；或者肝经湿热内蕴，下注阻滞脉络；或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢端，则为肢端坏疽，以肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻于脏腑，则会出现高热神昏，病势险恶，危及生命。③晚期：如果病程迁延日久，耗伤气血，正虚邪恋，伤口迁延。表现为虚实夹杂之候，其中以肝肾阴虚或脾肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。病情发展到后期，出现阴损及阳，阴阳两虚，如阳气不能敷布温煦，肢端阴寒凝滞，血脉瘀阻而成疽。如果治疗得当，正气恢复，气血旺盛，毒邪祛除，则可愈合。

1.3 病位及病性

本病为本虚标实之证，以气血阴阳亏虚为病之本，以湿热、邪毒、血瘀、络阻为病之标，病位在血、脉、筋。

2 现代医学对其发病机制的认识

现代医学一般认为糖尿病足是由肢体远端缺血，周围神经病变，感染等多种诱发因素共同作用的结果。①肢体远端缺血。由于大、小动脉的粥样硬化和血栓形成，使血管管腔变得狭窄，甚者阻塞；毛细血管的基底膜增厚，血管内皮受损，血管弹性变差；血小板粘附性增强，血液黏稠度增加，导致微循环障碍，以致肢体远端缺血，溃烂、感染坏疽或坏死。微血管病变是糖尿病最早出现的并发症，也是发生其他并发症的基础。微血管狭窄、闭塞，使血管通透性增高，顺应性降低，血小板聚集，血管发生病变，血流减慢，最终加重微循环恶化。而大中动脉在氧化应激、胰岛素抵抗、细胞因子刺激等病理改变下，又加重了糖尿病足的溃疡。②神经病变。动脉粥样硬化致肢体远端缺血，物质代谢紊乱，引起神经脱髓鞘和轴突变性而导致神经受累。另外由于痛觉的减退，一些微小创伤难以发现，导致伤口恶化。再加上肢体微血管的自主神经病变，使汗出减少，足部皮肤干燥开裂，以及肢体血管动脉粥样硬化，造成组织缺血、坏死，更易发生溃疡及感染。③感染。因为创伤或鞋子不合脚挤压、袜子内缝线的摩擦、局部皮肤的损伤等，均可形成感染。感染虽不是糖尿病足产生的唯一因素，却能使糖尿病足病情发展，是糖尿病坏疽的继发性因素。④诱因。诱发因素会起到严重的导火线作用。糖尿病足早期出现的皮肤水疱、动脉血栓、外伤、烫伤、毛囊炎、脚癣、冻伤等诱发因素，如果治疗不及时会逐渐加重，严重者造成肢端坏疽[3-4]。

3 湿润烧伤膏的优势

针对糖尿病足的各种内科治疗多效果不佳，其长期应用有出血风险等，而介入治疗虽然有效，但有术后复发及再次加重的风险，一些高新技术如移植干细胞、高压氧的治疗则花费巨大，效果不确定，最终手术治疗时增加患者的痛苦[5-6]。

近年来，随着对糖尿病足的不断了解，我们发现中医药在治疗糖尿病足上具有很好的优势。美宝湿润烧伤膏由我国烧伤学科的带头人徐荣祥教授组织自主研发，在中医学“整体观念”“辨证论治”等基础理论指导下，内外结合，为保守治疗糖尿病足积累了丰富的经验，取得了明显的临床疗效。

湿润烧伤膏的主要组成为：蜂蜡、麻油、黄芩、黄连、黄柏、地龙等。这个配方的研制思路完全符合细胞再生的营养谱系，其中的麻油就具有完整的再生营养谱系；而蜂蜡则是利用其框架剂型，之所以不用凡士林，是因为它不具备对创面的呼吸、代谢和供养作用，基质层内含丰富的营养和药物成分，能作用在溃疡面，在局部组织吸收，为溃疡组织的修复再生提供原料；地龙作为再生能力最强的动物，也有它的营养谱系[7]。湿润烧伤膏主要由黄芩、黄连、黄柏等清热解毒类中药科学加工而成，具有清热解毒、祛腐生肌、止痛、活血化瘀的作用[8]。《本草纲目》中对黄芩、黄连、黄柏都有详细的介绍，“黄芩治上焦，黄连治中焦，黄柏治下焦”，三药分治三焦，有很好的清热解毒泻火作用。现代药理学证明其中所含的主要成分黄连素、黄芩甙、汉黄芩素、黄檗碱等具有广谱抗菌、扩张血管、改善微循环、降低血糖、保护血小板等作用。也有研究指出湿润烧伤膏中所含有的β一谷凿醇可以促进或者产生细胞受体激活和启动的作用，以加速细胞的增殖。而且湿润烧伤膏为创面的修复形成了特殊的立体式生理环境。创面应用湿润烧伤膏后能明显提高多种生长因子的表达量，药物与创面中的坏死组织发生一定的生化反应，使坏死组织形成液体状排出，促进毛细血管再生，建立丰富的侧支循环，从而改善创面血液供应，促进成上皮细胞、纤维细胞及肉芽组织的生长，实现创面再生修复。李利清[9]等通过对大鼠模型的观察，证实湿润烧伤膏所含黄连、黄柏及黄芩等药物可以促进上皮细胞增生，促进新生血管生长，实现疮口修复。张斌等[10]通过湿润烧伤膏联合中药熏洗观察糖尿病足患者血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）及溃疡愈合的研究，证实既可以通过熏洗促进足局部血液循环，也可以通过Mebo促进创面组织修复，治疗后效果显著，对糖尿病足患者VEGF、CRP水平的调节及溃疡愈合效果显著，值得临床推广应用。

湿润烧伤膏的抗感染作用并不是将细菌杀死，它本身不具备杀菌能力，但可以通过改变细菌的形态和降低细菌毒素的毒力达到抑制细菌的目的。湿润烧伤膏中所含的油质，既不破坏创面细菌的生态平衡，又保证完整的药膏框架，每个框隔的空间约为19 μm，相当于一个菌体大小，若某种细菌坐落于其中，细菌的生长就会受到限制[11]。在基础治疗上加强营养，改善身体基本状况，活血化瘀改善循环、抗氧化、营养周围神经，早用、早停、联合足量应用抗生素等，清创后直接外涂湿润烧伤膏，2次/d换药，能取得较好的疗效。

4 湿润烧伤膏在糖尿病足中的应用现状

徐荣祥[7]对湿润烧伤膏再生疗法治疗糖尿病足的机理进行解释，并给出规范的操作流程，对临床应用有很好的指导作用。何坤等[12]通过计算机检索平台，收集以湿润烧伤膏为干预措施治疗糖尿病足溃疡的对照研究，通过对湿润烧伤膏治疗糖尿病足溃疡疗效的系统评价，表明湿润烧伤膏治疗糖尿病足溃疡能提高愈合率和有效率，且缩短愈合天数，安全可行。张春霞等[13]根据“外治治标，内治治本”的原则，观察湿润烧伤膏换药联合中医辨证论治糖尿病足合并溃疡的患者，证实疗效确切，无不良反应。李红梅[14]在中医辨证论治的基础上联合湿润烧伤膏治疗糖尿病足，效果更理想，缓解症状快，且有效减少并发症。汤俊等15]观察应用活血化瘀中成药基础上，对比使用湿润烧伤膏和凡士林油纱，前者明显缩短糖尿病足创面愈合的时间，有效改善疼痛等症状。可见，目前湿润烧伤膏在糖尿病足中的应用疗效是确切可证的，并且日趋规范和完善。湿润烧伤膏用以治疗各期糖尿病足疗效可靠，而且局部使用方便，显效快，在应用时对局部无刺激，无不良反应，比较安全，患者易于接受，我科在临床应用中也取得明显的疗效。